京醫(yī)保發(fā)〔2023〕9號

各區(qū)醫(yī)療保障局、民政局、財政局，北京經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、財政審計局：

　　為切實發(fā)揮社會救助的兜底保障作用，按照《國務院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），結(jié)合《北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局〈關(guān)于進一步加強社會救助家庭經(jīng)濟狀況認定工作的指導意見〉的通知》（京政辦發(fā)〔2018〕45號）、《北京市民政局 北京市財政局 北京市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)〈北京市城鄉(xiāng)居民最低生活保障及低收入家庭救助制度實施細則〉的通知》（京民社救發(fā)〔2018〕445號），進一步完善因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的重病患者家庭（以下稱因病致貧家庭）醫(yī)療救助工作，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

　　一、救助對象

　　具有本市戶籍，未享受城鄉(xiāng)居民最低生活保障或低收入等社會救助的城鄉(xiāng)居民及其共同生活的家庭成員，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，一個自然年度內(nèi)家庭支出醫(yī)療費用較高，在經(jīng)過基本醫(yī)療保險、大病保險以及商業(yè)保險報銷賠付和各種救助后，家庭負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過家庭承受能力，基本生活出現(xiàn)嚴重困難且符合相關(guān)因病致貧家庭認定條件的，給予醫(yī)療救助。

　　二、認定條件

　　申請家庭同時符合家庭成員、收支水平、家庭財產(chǎn)認定條件的，可申請享受因病致貧家庭醫(yī)療救助。

　　（一）家庭成員認定條件

　　家庭成員指共同生活的家庭成員，包括配偶、父母和未成年子女、已成年但不能獨立生活的子女以及其他長期共同居住的人員。

　　下列人員不計入共同生活的家庭成員：

　　1.現(xiàn)役軍人中的義務兵；

　　2.連續(xù)三年以上（含三年）脫離家庭獨立生活的宗教教職人員；

　　3.人民法院宣告失蹤人員；

　　4.在監(jiān)獄內(nèi)服刑人員；

　　5.醫(yī)保部門認定的其他人員。

　　（二）收支水平認定條件

　　在上一自然年度內(nèi)，申請家庭總收入在扣除家庭成員因罹患疾病發(fā)生的個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用后，家庭月人均收入不超過本市同年職工最低工資標準。

　　合規(guī)醫(yī)療費用指申請本市因病致貧家庭醫(yī)療救助人員，在醫(yī)療保險定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用部分（包括自付一和自付二），均納入因病致貧家庭醫(yī)療救助報銷范圍。

　　家庭總收入指申請家庭中的家庭成員在一定期限內(nèi)擁有的全部現(xiàn)金和實物收入，主要包括工資性收入、經(jīng)營凈收入、財產(chǎn)凈收入和轉(zhuǎn)移凈收入等。其中：

　　1.工資性收入指就業(yè)人員通過各種途徑得到的全部勞動報酬和各種福利扣除繳納的個人所得稅及個人按規(guī)定繳納的社會保障支出后的凈收入。勞動報酬和福利包括所從事的主要職業(yè)及第二職業(yè)、其他兼職和零星勞動得到的工資、薪金、勞務費、加班費、各種獎金、各種津貼補貼、稿酬等。

　　2.經(jīng)營凈收入指從事生產(chǎn)經(jīng)營活動獲得的凈收入，是全部經(jīng)營收入中扣除經(jīng)營費用，生產(chǎn)性固定資產(chǎn)折舊和生產(chǎn)稅之后得到的凈收入。經(jīng)營收入主要包括個體工商戶的生產(chǎn)、經(jīng)營所得；對企事業(yè)單位的承包經(jīng)營、承租經(jīng)營所得等；從事種植、養(yǎng)殖等農(nóng)副生產(chǎn)勞動獲得的收入總和等。

　　3.財產(chǎn)凈收入指通過家庭成員所擁有的金融資產(chǎn)、住房等非金融資產(chǎn)和自然資源交由其他機構(gòu)、單位或個人使用而獲得的回報扣除相關(guān)費用之后得到的凈收入。主要包括出讓無形資產(chǎn)、特許權(quán)等收入，利息、股息、紅利所得，集體分配股息和紅利，商業(yè)保險收益，彩票收益及其他偶然所得收益，轉(zhuǎn)租承租土地經(jīng)營權(quán)收入、出租或者出讓房產(chǎn)收入以及其他財產(chǎn)租賃、財產(chǎn)轉(zhuǎn)讓所得，征地拆遷（征收）安置補償所得等扣除相關(guān)費用之后的部分。

　　4.轉(zhuǎn)移凈收入指國家機關(guān)、企事業(yè)單位、社會團體及其他社會組織對居民家庭的各種轉(zhuǎn)移支付和居民之間的轉(zhuǎn)移凈收入。主要包括離退休金、養(yǎng)老保險金、失業(yè)保險金、辭退金、商業(yè)保險理賠金、住房公積金，接受捐贈、贈與和扣稅后所得等。

　　以下項目不計入家庭收入：

　　（1）國家給予的特殊照顧待遇；

　　（2）國家、社會及有關(guān)單位頒發(fā)的非報酬性獎勵；

　　（3）國家、社會及有關(guān)單位給予的有特定用途的補助資金；

　　（4）政府、社會各界給予的臨時性生活救助金；

　　（5）在校學生獲得的獎學金、國家助學金、助學補助、生活補助、伙食補助等；

　　（6）中央確定的基礎(chǔ)養(yǎng)老金；領(lǐng)取老人福利養(yǎng)老金的，每人每月200元不計入收入；

　　（7）參加短期公益勞動或活動獲得的勞動報酬；

　　（8）政策性農(nóng)業(yè)種植、養(yǎng)殖補貼；

　　（9）經(jīng)醫(yī)保部門確認的其他特殊收入；

　　（10）其他國家和本市有明文規(guī)定不計入家庭收入范圍的項目。

　　（三）家庭財產(chǎn)認定條件

　　家庭財產(chǎn)是指家庭成員擁有的全部貨幣財產(chǎn)和實物財產(chǎn)等內(nèi)容。

　　貨幣財產(chǎn)包括：

　　（1）現(xiàn)金、存款、資產(chǎn)管理產(chǎn)品、有價證券等；

　　（2）商業(yè)保險；

　　（3）作為企業(yè)投資人認繳的出資額；

　　（4）股權(quán)、股份、債權(quán)；

　　（5）需要計入認定范圍的其他貨幣財產(chǎn)。

　　實物財產(chǎn)包括住宅類和非住宅類房屋、機動車輛、船舶、大型農(nóng)機具（收割機、拖拉機、機動脫粒機等）等。

　　具體標準應符合《關(guān)于進一步加強社會救助家庭經(jīng)濟狀況認定工作的指導意見》（京政辦發(fā)〔2018〕45號）。

　　（四）家庭財產(chǎn)認定標準

　　1.家庭擁有應急之用的貨幣財產(chǎn)總額，人均應不超過24個月當年城鄉(xiāng)低收入家庭認定標準之和。

　　2.存在以下情況之一的，不符合給予因病致貧家庭醫(yī)療救助的條件。

　　（1）家庭成員名下?lián)碛袡C動車輛（不含殘疾人功能性補償代步機動車輛）和大型農(nóng)機具。符合因病致貧家庭醫(yī)療救助其他認定條件，擁有唯一機動車且該機動車用于在本市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院長期就醫(yī)使用等特殊情形的，可適當放寬認定條件，具體認定辦法由各區(qū)根據(jù)實際制定。

　　（2）家庭成員名下?lián)碛屑俺凶獾淖》窟_到兩套及以上（家庭人均住房建筑面積低于統(tǒng)計部門公布的上年度全市人均住房建筑面積的除外）。具體包括產(chǎn)權(quán)住房、承租的公有住房、集體土地上的住宅等，其中農(nóng)村居民家庭成員名下的宅基地住房、統(tǒng)一規(guī)劃的農(nóng)民新村住房按一套計算。

　　（3）家庭成員名下?lián)碛蟹亲≌惙课荩曳羌孀黾彝ノㄒ痪幼鏊摹?/p>

　　（五）家庭經(jīng)濟狀況認定時段

　　1.家庭收入認定時段。申請因病致貧家庭醫(yī)療救助的家庭，其家庭月人均收入，按照其申請或定期核查前12個月（含當月）的家庭月平均收入確定。

　　2.家庭財產(chǎn)認定時段。申請因病致貧家庭醫(yī)療救助的家庭，其申請前6個月（含當月）內(nèi)任一時點核對出的家庭成員名下的全部貨幣財產(chǎn)和實物財產(chǎn)，均認定為其家庭財產(chǎn)。

　　三、救助標準

　　申請家庭中的家庭成員，在上一自然年度內(nèi)在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，在扣除基本醫(yī)療保險、大病保險以及商業(yè)保險報銷賠付和各種救助后，對于家庭負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，按照3萬元（含）以下30%、3萬元以上至5萬元（含）以下40%、5萬元以上50%的比例分段給予醫(yī)療救助，全年救助封頂線15萬元，同一自然年度內(nèi)只能申請一次。

　　四、救助程序

　　（一）申請

　　按照屬地管理的原則，申請因病致貧家庭醫(yī)療救助應當由申請家庭的家庭成員向戶籍所在地街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）提出書面申請，具體由市（便）民服務中心辦理。家庭成員申請有困難的，也可委托村（居)民委員會代為提交申請。

　　申請家庭應當填寫《申請因病致貧家庭醫(yī)療救助經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用支出情況登記表、聲明書、授權(quán)書》（附件1），如實申報家庭經(jīng)濟狀況，授權(quán)醫(yī)保部門對其家庭收入、家庭財產(chǎn)和醫(yī)療費用支出情況進行核查。同時提交上一自然年度家庭成員的以下相關(guān)材料：

　　1.戶口簿及身份證復印件；

　　2.《申請因病致貧家庭醫(yī)療救助經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用支出情況登記表、聲明書、授權(quán)書》；

　　3.年度收入情況說明及相關(guān)財產(chǎn)說明；

　　4.參加商業(yè)保險的，需要提供商業(yè)保險主管部門出具的費用結(jié)算分割單；

　　5.對于參加外埠基本醫(yī)療保險及參加本市基本醫(yī)療保險因特殊原因未能實時結(jié)算的本市戶籍人員，仍需提交相關(guān)醫(yī)療費用票據(jù)；

　　6.醫(yī)保部門認為需要提供的其他證明材料。

　　（二）受理審查

　　1.受理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負責因病致貧家庭醫(yī)療救助的受理，可委托市（便）民服務中心承擔因病致貧家庭醫(yī)療救助的事務性工作，受理工作應當在1個工作日內(nèi)完成。

　　（1）市（便）民服務中心應當將申請家庭的信息錄入北京市醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務基礎(chǔ)子系統(tǒng)，通過醫(yī)保信息平臺核查基本醫(yī)療保險、大病保險、其他醫(yī)療補助報銷情況和個人累計醫(yī)療費用負擔情況。

　　（2）市（便）民服務中心應當對申請家庭提交的材料進行初審，材料齊備的予以受理，指導申請家庭填寫《因病致貧家庭醫(yī)療救助申請表》（附件2），開展經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用支出的核查。材料不齊備的，市（便）民服務中心應當填寫《因病致貧家庭醫(yī)療救助申請材料補正通知書》（附件3）書面告知申請家庭補齊所有規(guī)定材料。

　　（3）申請家庭成員存在意外傷害附加保險或商業(yè)保險報銷的，需要提供分割單或理賠單，不存在意外傷害附加保險或商業(yè)保險報銷的，本人應做出書面承諾。

　　2.審查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處市（便）民服務中心應當在14個工作日內(nèi)完成審查工作。自收到齊備的申請材料之日起5個工作日內(nèi)，提交居民經(jīng)濟狀況核對申請，開展居民經(jīng)濟狀況調(diào)查。

　　（1）市（便）民服務中心在村（居）民委員會協(xié)助下，可通過信息核對、入戶調(diào)查、鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請家庭的經(jīng)濟狀況進行調(diào)查核實。

　　（2）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道中承擔民生保障工作等部門，應根據(jù)信息核對、入戶調(diào)查、鄰里訪問、信函索證等綜合情況與申請材料進行比對。對符合因病致貧家庭醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況規(guī)定的，市（便）民服務中心填寫《區(qū)因病致貧家庭醫(yī)療救助審批表》（附件4)，并將相關(guān)材料報送區(qū)醫(yī)保中心審核。

　　（3）對于比對結(jié)果不符合因病致貧家庭醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟狀況條件的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道中承擔民生保障工作等部門應下發(fā)《家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查結(jié)果告知書》(附件5）。申請人對告知書存在異議的，應自收到《家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查結(jié)果告知書》之日起4個工作日內(nèi)提供相關(guān)材料說明情況。

　　（三）審核

　　區(qū)醫(yī)保中心負責因病致貧家庭醫(yī)療救助的審核工作。依照核查報告及收支、財產(chǎn)等相關(guān)材料，對市（便）民服務中心提出的擬救助金額材料進行復核,應當在10個工作日內(nèi)提出審核意見。

　　（四）審批

　　區(qū)醫(yī)療保障局負責因病致貧家庭醫(yī)療救助的審批，應當在10個工作日內(nèi)完成審批，將擬批準給予救助家庭的基本情況及救助金額等信息反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，并由市（便）民服務中心在鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處及村（居）民委員會進行公示，公示期為5個工作日。

　　公示期滿無異議的，區(qū)醫(yī)療保障局應當在《區(qū)因病致貧家庭醫(yī)療救助審批表》上簽署救助意見，并完成北京市醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務基礎(chǔ)子系統(tǒng)網(wǎng)上審批工作。對不符合救助條件的家庭，應當在區(qū)醫(yī)療保障局做出不予批準決定后2個工作日內(nèi)，由市（便）民服務中心送達《區(qū)因病致貧家庭醫(yī)療救助不予批準決定書》（附件6），書面告知申請人并說明理由。

　　市(便）民服務中心應在審批工作結(jié)束后將相關(guān)材料按規(guī)定做好存檔。

　　（五）資金發(fā)放

　　因病致貧家庭醫(yī)療救助金實行社會化發(fā)放，由區(qū)醫(yī)保中心根據(jù)區(qū)醫(yī)療保障局審批結(jié)果按照相關(guān)程序發(fā)放救助金。

　　五、救助資金

　　開展因病致貧家庭醫(yī)療救助所需資金，從市級醫(yī)療救助基金中列支。鼓勵慈善組織和個人捐款，倡導多渠道籌集醫(yī)療救助資金。

　　六、工作要求

　　（一）高度重視、加強管理

　　各部門應高度重視此項工作，切實落實工作任務，嚴格把握工作流程，加強資金管理，做到標準統(tǒng)一、流程規(guī)范、保障到位，確保救助對象及時享受待遇。

　　（二）優(yōu)化流程，公開公正

　　各部門應全面公開救助政策、工作程序、核查情況及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督。實現(xiàn)信息化操作，確保公開透明、公平公正。

　　（三）強化監(jiān)管，落實責任

　　區(qū)級相關(guān)部門應加強對街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工作指導，組織開展自查、抽查工作，保證救助工作合理規(guī)范，并做好協(xié)調(diào)配合，確保政策落到實處。

　　七、法律責任

　　申請或已獲得因病致貧家庭醫(yī)療救助，經(jīng)查實存在故意瞞報、虛報家庭收入和財產(chǎn)狀況，以騙取因病致貧家庭醫(yī)療救助資金的，責令退回非法獲取的救助資金，相關(guān)信息記入誠信記錄，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　八、施行時間

　　申請因病致貧家庭醫(yī)療救助人員費用發(fā)生時間在2023年1月1日（含）之后的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。此前因病致貧家庭醫(yī)療救助政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。

北京市醫(yī)療保障局　　　　

北京市民政局　　　　

北京市財政局　　　　

2023年3月10日