一、參保人員持卡實時結算外配處方藥品費用

　　（一）定點醫療機構上傳外配處方信息

　　參保人員持社?？ǖ蕉c醫療機構就醫時，定點醫療機構為參保人員提供的外配處方，應有醫師簽名，一式兩份,并加蓋定點醫療機構處方外配專用章。定點醫療機構須將外配處方信息實時上傳到醫療保險信息系統（以下簡稱“醫保系統”）。

　　（二）定點藥店結算

　　定點藥店應保持醫保專用網絡暢通，確保參保人員使用社?？▽崟r結算外配處方藥品費用。

　　1.參保人員持外配處方到定點藥店購藥時，應主動出示社?？?。

　　2.醫保專用網絡聯通時，定點藥店須下載定點醫療機構上傳的外配處方信息，核對與外配處方信息一致的，按照外配處方的藥品信息進行配藥，并使用社?？閰⒈Ｈ藛T結算藥品費用,墊付應由醫療保險基金支付的費用，其余費用由參保人員現金交納，同時應為參保人員出具收費發票和費用清單(詳見附件1)。下載的電子信息與外配處方不一致的，定點藥店應與定點醫療機構核實外配處方的真實性。

　　3.定點藥店完成配藥后應留存一份外配處方，存檔備查。定點藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時，應明確告知參保人員，參保人員要求繼續配藥的，定點藥店在配藥后留存外配處方。

　　（三）費用上傳和申報

　　定點藥店應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，在完成結算后48小時內，通過醫保專用網絡將藥費明細結算數據上傳到醫保系統。

　　對于入庫成功數據, 定點藥店可打印《北京市醫療保險外配處方購藥費用申報結算明細表》(詳見附件2),加蓋定點藥店收費章(或公章)。自結算之日起7個工作日內須將紙介材料向所屬區醫療保險經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）報送，逾期未進行申報的，責任由定點藥店承擔。

　　（四）費用審核結算支付

　　1.接收申報材料

　　經辦機構應設專人接收轄區內定點藥店報送的《北京市基本醫療保險外配處方購藥費用申報結算明細表》（詳見附件2）。經辦機構要核對申報的紙介數據與醫保系統中數據是否一致，不一致的應退回紙介材料。

　　2.審核藥品費用

　　經辦機構應設專人負責定點藥店申報費用的初審、復審、外審工作，并根據醫療保險的有關規定進行審核，打印《北京市醫療保險藥店費用審核表》（見附表7、8、9）。對有疑問的藥品費用應與定點藥店及時溝通，不符合規定的予以拒付。需進一步核查的藥品費用先予支付，并派外審人員進行核查，核查后不符合規定的予以追回。

　　3.結算支付藥品費用

　　經辦機構應設專人負責定點藥店藥品費用的結算、支付工作，并為定點藥店提供《北京市醫療保險藥店費用結算支付明細表》和《北京市醫療保險藥店費用拒付（追回、補支）明細表》，同時打印《北京市醫療保險藥店費用支付通知單》（詳見附件4），加蓋經辦機構印章后傳遞到社會保險基金管理中心。

　　二、參保人員手工報銷外配處方藥品費用

　　（一）參保人員未發社保卡，或已發社?？▉G失（損壞）后申請補（換）社?？ㄆ陂g，到定點醫療機構就醫后，定點醫療機構為參保人員提供的外配處方，應有醫師簽名，一式兩份,并加蓋定點醫療機構處方外配專用章。參保人員持外配處方到定點藥店購藥時，定點藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，發生的藥品費用由參保人員與定點藥店全額現金結算,并為參保人員出具收費發票和藥品明細單。

　　（二）外配處方信息下載不成功時，發生的藥品費用由參保人員與定點藥店全額現金結算。定點藥店按照外配處方的藥品信息配藥后，在兩份外配處方上均注明“外配處方信息下載不成功”字樣，加蓋定點藥店收費章(或公章)，并為參保人員出具收費發票和藥品明細單。

　　（三）定點藥店全額現金結算藥費后應留存一份外配處方，存檔備查。定點藥店如不能配齊一張外配處方全部藥品時，應明確告知參保人員，參保人員要求繼續配藥的，定點藥店在配藥后留存外配處方。

　　（四）參保人員持外配處方到定點藥店購買藥品的全額結算費用，符合醫療保險有關規定的，由參保人員持相關單據報送單位或社會保障事務所（以下簡稱“社保所”），單位或社保所匯總后（詳見附件3）向區醫保經辦機構按照相關業務流程進行申報。

　　三、本通知其他未盡事宜，參照北京市基本醫療保險有關規定執行。

　　四、本通知自2018年7月23日起執行。

    附件：

　　1.定點藥店對持社?？ńY算外配處方費用的參保人員提供的材料

　　2.定點藥店向經辦機構申報外配處方費用時提供的材料

　　3.用人單位或社保所向經辦機構申報外配處方費用時提供的材料

　　4.經辦機構審核結算外配處方費用后提供的材料

                                                                                    北京市醫療保險事務管理中心

　　                                                                                      2018年7月17日