懷政辦發〔2014〕28號

各鎮鄉人民政府、街道辦事處，區政府各委辦局，各區屬機構：

　　經區政府同意，現將《懷柔區2013年度新型農村合作醫療大病保險補償實施方案》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

北京市懷柔區人民政府辦公室

2014年7月21日

懷柔區2013年度新型農村合作醫療大病保險補償實施方案

　　為進一步完善本區新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)制度，健全新農合多層次醫療保障體系，積極引導分級診療，有效提高參合農民重特大疾病保障水平，減輕患者醫療費用負擔，根據市衛生計生委、市財政局和市民政局《關于做好新型農村合作醫療大病保險工作的通知》(京衛基層字〔2014〕8號)精神，結合本區實際，制定本實施方案。

　　一、基金管理

　　(一)風險金規模保持在年籌資總額的10%，并按照標準籌資的5%劃撥新農合大病保險資金。

　　(二)新農合大病保險資金納入區社會保障基金財政專戶新農合基金賬戶，單獨核算，專款專用。

　　(三)新農合大病保險資金出現結余時，轉移至下一年用于新農合大病保險補償；當新農合大病保險資金入不敷出時，從當年新農合籌集基金中補入。當年新農合籌集基金入不敷出時，按照《北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法》中明確的資金補入渠道予以解決。

　　(四)預計新農合大病保險資金年末累計結余可達到當年應籌集額度的50%時，由區衛生計生委會同區財政局適度降低下一年度新農合大病保險資金劃撥比例，并向市衛生計生委和市財政局進行報告。

　　(五)按照國家及本市有關規定對新農合大病保險資金實施監督管理。

　　二、補償政策

　　(一)補償范圍

　　在新農合定點醫療機構發生的，參合人員享受當年新農合補償、民政醫療救助后，個人自付醫療費用超過上一年度全市農村居民年人均純收入的部分，納入本區新農合大病保險支付范圍。

　　(二)起付線

　　新農合大病保險起付線為北京市統計局公開發布的上一年度全市農村居民年人均純收入。2013年度起付線為16476元。

　　(三)補償比例

　　在新農合定點醫療機構發生的，符合新農合報銷范圍的費用，在新農合報銷后個人自付醫療費超過起付線以上部分實行“分段計算、累加支付”。超過起付線標準以上(不含)部分累加5萬元(含)以內的個人自付醫療費用，由新農合大病保險基金支付50%；超過5萬元(不含)以上的個人自付醫療費用，由新農合大病保險基金支付60%，上不封頂。一個參合年度結算一次。

　　(四)補償程序

　　參合農民醫藥費補償實行區、鎮鄉兩級審核。參合農民要將因2013年度補償金額達到封頂線而未錄入的醫藥費用單據在2014年8月1日前上交給鎮鄉社保所，鎮鄉社保所要在2014年8月5日前，將本鎮鄉參合農民因2013年度補償金額達到封頂線而未錄入的醫藥費用單據收齊、初審，相關數據錄入北京市新農合信息管理系統后，報送到區新型農村合作醫療辦公室。區新型農村合作醫療辦公室對各鎮鄉上報的參合農民醫藥費單據及網上數據進行復審、信息比對、醫療救助扣減等工作，并于8月底完成新農合大病保險費用補償工作。

　　(五)付款方式

　　參合農民新農合大病保險費用補償款由北京農村商業銀行代發。區新型農村合作醫療辦公室將核準后的新農合大病保險費用補償款通過北京農村商業銀行存入參合農民個人賬戶。

　　(六)新農合大病保險補償需提供以下材料

　　1.住院醫藥費補償需提供《北京市住院收費專用收據》、《出院費用補償憑證(費用清單)》、《出院診斷證明》。

　　2.特殊病種門診醫藥費用補償時需提供《北京市門診收費專用收據》、費用明細清單、《診斷證明》和處方。

　　3.普通門診醫藥費補償時需提供《北京市門診收費專用收據》，并附有明細清單。

　　三、有關要求

　　(一)充分認識開展新農合大病保險工作的必要性

　　新農合大病保險，是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕參合農民大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系的內在要求；是提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。

　　(二)明確部門責任并認真組織實施

　　1.區財政局負責按時撥付新農合大病保險補助資金，并確保新農合大病保險資金納入區社會保障基金財政專戶管理。

　　2.區民政局按現有規定和程序開展醫療救助。在2013年度醫療救助工作截止后，將轄區社會救助對象、優撫對象、見義勇為人員、95周歲及以上老年人等民政對象享受醫療救助的信息于2014年8月1日前按照區衛生計生委指定的模板(見附件)，填寫完成后加蓋公章提供給區衛生計生委，共同做好新農合大病保險工作。

　　3.區衛生計生委負責對定點醫療機構和鎮鄉社保所工作人員進行政策培訓；做好新農合大病保險資金的申請、補償審核等工作。

　　4.區委宣傳部、區政府信息中心、各鎮鄉政府要加強對新農合大病保險政策的宣傳和解讀，使廣大參合農民和社會各界能夠充分了解、理解和支持這項改革工作。

　　5.區審計局依法對新農合大病保險資金進行審計監督，并按規定公開審計結果。

　　(三)加強信息溝通，做好部門協調

　　開展新農合大病保險工作涉及多個部門，多項制度銜接，各部門要加強信息溝通，做好部門間的協調合作，為新農合大病保險工作的實施營造良好的社會環境，切實保障參合農民利益。

　　四、本方案由懷柔區新型農村合作醫療辦公室負責解釋，其他未說明事項參照《2013年懷柔區新型農村合作醫療統籌及補償辦法》執行。

來源：首都之窗

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