門政發〔2015〕6號

各鎮人民政府，區政府各委、辦、局，各區屬機構：

　　現將《門頭溝區新型農村合作醫療實施辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

北京市門頭溝區人民政府

2015年1月25日

門頭溝區新型農村合作醫療實施辦法

第一章　總　則

　　第一條　為進一步完善農村基本醫療保障制度，努力實現人人享有基本衛生保健服務的目標，根據北京市人民政府辦公廳《北京市人民政府辦公廳轉發市政府體改辦等部門關于建立新型農村合作醫療制度實施意見的通知》(京政辦發〔2003〕31號)、《北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于進一步做好本市新型農村合作醫療工作意見的通知》(京政辦發〔2005〕25號)、《北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于調整和完善本市新型農村合作醫療籌資標準和補償政策意見的通知》(京政辦發〔2007〕55號)，以及《北京市衛生計生委北京市財政局關于調整2015年北京市新型農村合作醫療籌資標準的通知》(京衛基層字〔2014〕25號)文件精神，結合本區實際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法適用于下列人員：

　　(一)具有本區農業戶口的農村居民；

　　(二)中學畢業由農業戶口轉為城鎮戶口，尚未參加工作的居民；

　　(三)父母為農業戶口而本人為城鎮戶口的新生兒童；

　　(四)政策性整體轉非但沒有改變農村建制，仍從事農業生產勞動或仍由村委會管理未參加城鎮醫療保險的農村居民；

　　(五)與符合參合條件農村居民有法定婚姻關系一年以上的外省市戶籍的村民。

　　第三條　基本醫療保障關系的轉移接續：

　　(一)已參加城鎮職工基本醫療保險及“一老一小”城鄉居民醫療保險的人員，不得再參加新型農村合作醫療。

　　(二)政策年度內參加新型農村合作醫療后又參加城鎮基本醫療保險的農村流動就業人員，可憑本人攜帶的參保憑證(社會保險手冊或社會保險卡)和參合憑證(《合作醫療證》與《北京市新型農村合作醫療基金繳款專用收據》原件)，到戶籍所在地新型農村合作醫療經辦機構為其辦理運行年度中退出新型農村合作醫療手續。但只對個人繳費部分進行退費處理，退費人員財政補貼的參合資金沖減次年參合補助。

　　(三)當年已發生新型農村合作醫療門診或住院補償的，不再進行退費。

　　第四條　本區新型農村合作醫療工作的原則是：政府引導，各鎮(村)具體組織實施，農民以家庭為單位自愿參加，逐步向城鄉居民醫療保險制度過渡。

　　第五條　本區新型農村合作醫療補償政策是按照“以收定支、收支平衡、保障適度”的原則，在實行住院與門診的基本醫療補償基礎上，建立大病保險的保障模式。

　　第六條　本區新型農村合作醫療實行區統籌，即“區辦區管”，在基金的籌集與管理上，實現“三統一”，即統一籌資標準、統一補償范圍，統一基金專戶管理。

第二章　組織機構

　　第七條　門頭溝區新型農村合作醫療管理委員會由區政府辦公室、農委、發展改革委、衛生局、財政局、民政局、人力社保局、審計局等部門主管領導組成，并有適量農民代表參加，負責本區新型農村合作醫療政策的制定和其他相關事宜。門頭溝區新型農村合作醫療管理委員會在區衛生局下設辦公室，定期組織成員單位對新型農村合作醫療運行情況進行聯合監督、檢查和考評，將新型農村合作醫療工作內容納入鎮政府工作績效考核。區衛生局設立新型農村合作醫療管理中心，具體負責農民大病醫療統籌工作的資金籌集、報銷支付及管理工作。

　　第八條　相關單位工作職責：區衛生局牽頭負責調研、擬定、修改、完善政策以及補償費用審核與發放等管理工作；區農委負責協調參與各鎮的組織、宣傳和動員工作；區財政局負責新型農村合作醫療基金撥付；區人力資源和社會保障局負責報銷政策指導；區審計局負責新型農村合作醫療資金的專項審計。

　　各鎮成立新型農村合作醫療領導小組及其經辦機構，負責新型農村合作醫療政策的宣傳、動員和基金籌集等具體工作。

第三章　基金籌集

　　第九條　基金籌集采取政府安排專項資金和村集體扶持，農民個人自愿繳納相結合的辦法。

　　第十條　籌資標準，1200元/人/年，各方籌資數額分別為：

　　(一)市、區兩級財政按參合人數每人補助1020元；

　　(二)鎮級財政按參合人數每人補助20元；

　　(三)農民個人以戶為單位參加，繳費標準為每人160元。

　　第十一條　享受本區農村居民最低生活保障待遇的人員、優撫對象以及經民政部門審批資助參加新型農村合作醫療的農村低收入特困人員，由區民政局在規定時間內向區新型農村合作醫療管理中心提供名冊，并將其參合費用中需個人支付部分統一撥款代繳。

　　第十二條　戶口遷到城鎮地區，由居委會管理的農民(農業戶口)，在原居住地參加新型農村合作醫療，但村集體和鎮政府出資部分由個人擔負。

　　第十三條　父母已參合或一方參合并當年取得北京市戶籍的新生兒，于出生當年三個月內在各鎮經辦機構辦理參合手續，可享受當年補償政策；出生三個月內未辦理參合手續的，當年不再給予辦理。

　　第十四條　每個政策年度在收取村民個人繳費、村集體扶持資金后，應開具由北京市財政局統一印制的《新型農村合作醫療基金繳款專用收據》，并將個人信息記錄在《注冊登記表》中，《注冊登記表》由村委會、鎮經辦機構、新型農村合作醫療管理中心各保存一份。

　　第十五條　參合人員在規定時間交納參合款，新參合人員每人提供近期一寸正面免冠彩色照片一張，用于辦理新型農村合作醫療證。

　　第十六條　新型農村合作醫療證由管委會辦公室統一印制，鎮經辦機構負責填寫，注冊蓋章后發給參合村民。有損壞或遺失的，憑村委會證明及時到鎮經辦機構掛失并補辦，原新型農村合作醫療證自動作廢。

第四章　基金使用

　　第十七條　建立風險金制度，按當年籌集新型農村合作醫療基金的10%提取風險金作為備用資金。

　　第十八條　建立大病保險制度，按照當年籌資標準5%的額度提取，用于支付大病保險，具體實施辦法按照《門頭溝區新型農村合作醫療大病保險實施方案》執行。

　　第十九條　新型農村合作醫療基金及產生的利息全部用于支付參合農民的住院醫藥費用和門診醫藥費用補償。

　　第二十條　補償標準：在以下基本補償標準的基礎上，按當年北京市衛生計生委、北京市財政局、北京市民政局關于新型農村合作醫療工作的相關指導文件進行調整。

　　(一)門診醫藥費補償

　　1.普通門診補償：參合村民在本區范圍內各定點醫療機構就診，可享受普通門診醫藥費補償。在衛生院及一級定點醫療機構就診，補償起付線為100元；在二、三級醫院就診，補償起付線為550元。補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償50%。一個參合年度內累計補償總額不超過1000元。

　　2.住院前門診補償：患急、重癥住院，住院前七天內發生的門診費用可與本次住院費用累計計算，按就診定點醫療機構住院補償標準予以補償。

　　3.急診留觀補償：因患急、重癥在急診室搶救留觀發生的床位費、藥費、治療費等醫藥費用，按就診定點醫療機構住院補償標準予以補償。

　　4.特病門診補償：惡性腫瘤放、化療，腎透析，肝、腎移植后服抗排異藥，血友病、再生障礙性貧血五種特病門診醫藥費補償，每次起付線650元，起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償70%。

　　5.住院前門診、特病門診每人一個參合年度內補償封頂線與住院補償累計計算。

　　(二)住院醫療費補償

　　1.在本區二級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1000元，第二次及以后住院為500元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償60%。

　　2.在轄區三級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1300元，第二次及以后住院為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償50%。

　　3.在轄區內二、三級定點醫療機構住院使用中醫藥治療補償比例在同級醫療機構補償比例的基礎上增加10%。

　　4.在轄區外三級定點醫療機構住院，年內第一次住院起付線1300元，第二次及以后住院為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償40%。因急診在轄區外非定點二級以上(含二級)醫療機構發生的住院醫療費用，補償起付線、比例同轄區外三級定點醫院，急診醫療費補償只限本次。

　　5.政策規定的“重大疾病”(包括：惡性腫瘤、腎透析、重型精神病、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植、耐多藥性肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、苯丙酮尿癥)患者住院，年內第一次住院起付線1300元，第二次及以后住院為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償75%。“重大疾病”的范圍按北京市具體規定進行調整。

　　6.每人的住院醫療費用，在一個參合年度內累計補償封頂線為18萬元。

　　(三)16歲以下農村戶口的學生兒童住院醫療費用補償

　　1.在定點醫療機構住院費用補償起付線每次為650元，補償起付線以上部分由新型農村合作醫療基金補償70%，在一個參合年度內累計補償封頂線為18萬元。

　　2.患急性淋巴細胞白血病，急性早幼粒細胞白血病，在北京大學人民醫院、北京兒童醫院、首都兒科研究所附屬兒童醫院住院治療；患房間隔缺損，室間隔缺損，動脈導管未閉，肺動脈瓣狹窄病種，在中國醫學科學院阜外心血管病醫院、北京兒童醫院、北京安貞醫院住院治療的學生兒童實行按病種付費。

　　第二十一條　基金補償的相關規定

　　(一)門診、住院費用補償，統一參照北京市城鎮職工(居民)基本醫療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和《門頭溝區新型農村合作醫療醫療費用報銷范圍規定》執行，如遇以上三個目錄在本參合年度出現變動時，新型農村合作醫療在下一年度參照執行。

　　(二)特病門診醫療費用可一個季度累計補償一次，只限報與特病相關醫療費用。

　　(三)住院分娩者按照正常住院標準補償。

　　(四)在定點醫療機構住院治療因病情需要轉往其他定點醫院連續住院治療，之前住院費用不足起付線的，可與其他定點醫院住院費用累計，按照其他定點醫院標準補償。

　　(五)住院期間確因病情需要，經就診住院的醫療機構同意在其他定點醫療機構化驗檢查的費用(基本醫療保險目錄內的項目)，均應由就診住院的醫療機構墊付，錄入當次住院費用明細，納入補償范圍。

　　(六)將在定點醫院住院醫事服務費納入新型農村合作醫療補償范圍，與住院費用累計，按住院補償比例給予補償。門診醫事服務費的補償待北京市出臺相關政策后再執行。

　　(七)對病情確屬危重、來不及轉送到定點醫療機構，而在“非定點醫院”就近搶救住院治療的，補償時須提供病情急、危重證明，急診醫療費補償只限本次，補償標準按照市內三級定點醫療機構住院比例標準。病情穩定后仍需較長時間住院治療的，應及時轉往定點醫院治療。

　　(八)在外省市務工人員患病，可就近選擇二級以上該省市新型農村合作醫療定點醫療機構住院治療，補償時須提供定點醫療機構證明，并由村委會提供外出務工證明，補償標準按照區外三級定點醫療機構比例標準。

　　(九)參合村民年滿60歲，可以在兒女居住地就近選擇二級以上公立醫療機構住院治療，補償標準按照區外三級定點醫療機構比例標準，補償時需要提供現居住地證明。

　　(十)患艾滋病參合村民因疾病需到區外定點醫療機構住院治療的，補償標準按照轄區二級定點醫療機構比例標準。

　　(十一)轄區門診補償定點醫療機構，參合村民門診單次處方量規定：急性病3天量，慢性病7天量，穩定性慢病需長期服用同類藥品以及行動不便用藥最多不超過一個月量；藥品種類不超過5種，抗生素不超過2種，不出現超量重復用藥及同時多科用藥現象；超過此量的單次處方不予補償，由承擔門診隨診隨報醫療單位或村民自己負擔。

　　第二十二條　補償手續

　　(一)參合村民在出院15天內，將《合作醫療證》、《北京市住院收費專用收據》、《住院費用清單》、《北京市公費醫療、大病醫療保險住院費用結算單》、《疾病診斷證明》等有效憑證，交到鎮經辦機構。

　　(二)政策規定的“重大疾病”認定以第一診斷為依據，參合村民辦理補償手續時需提交當次《住院病案首頁》，患腦梗塞病人還需提供《出院小結》。

　　(三)住院分娩者均需提供《北京市住院收費專用收據》、《診斷證明書》、《住院費用清單》、《北京市公費醫療、大病醫療保險住院費用結算單》和《北京市生育服務證》復印件。參加商業保險的，可以提供上述有效憑證復印件，同時要提供商業保險補償后的分割單原件。

　　(四)急診留觀補償需提供《北京市醫療門診收費票據》，以及相對應的門診處方，還需提供《門急診留觀證明》、《門急診留觀病歷(復印件)》。

　　(五)涉及新型農村合作醫療制度覆蓋人群享受政府專項補助、社會慈善捐助、企業補助等政策，必須堅持“先保險，后救助”，最大程度受益的政策銜接原則。如低收入人員(含低保人員)和優撫對象等需用原件報銷，各鎮經辦機構負責提供新型農村合作醫療補償明細或收據，方便以上人員按規定再享受相關醫療救助政策。

　　(六)參合村民門診、住院治療90天為一個結算期，不超過90天住院的以實際住院天數結算，超過90天的按90天為一個結算日，結算后視為下次住院。

　　(七)連續參合、跨年度住院的村民可按照下年度政策標準補償。

　　(八)參加轄區醫院直報的村民，住院時將《合作醫療證》、《身份證》交到直報窗口，進行直接補償。醫院直報工作于當年12月15日結束。

　　(九)參合村民在區外定點醫療機構住院治療，辦理補償手續時需提供《北京市公費醫療、大病醫療保險住院費用結算單》，不能提供的按《北京市新型農村合作醫療管理信息系統》醫療費用標準審核。

　　(十)鎮經辦機構對票據進行核算后，每月匯總并上報到區新型農村合作醫療管理中心復審。

　　(十一)區新型農村合作醫療管理中心每半月進行一次醫藥費補償結算，并向區財政上報《財政資金直接支付申請書》，經審核后向各鎮、直報醫院撥付，各鎮接到補償款后，在2周之內發到村民手中。

　　第二十三條　定點醫療機構

　　參合人員在指定醫療機構就醫，方能按規定享受醫療補償。

　　(一)門診定點醫院

　　普通門診：門頭溝轄區內各住院定點醫院、設有中醫科的社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)。

　　住院前與特病門診：各住院定點醫院。

　　(二)住院定點醫院

　　門頭溝轄區內：區醫院、中醫醫院、齋堂醫院、婦幼保健院、龍泉醫院、京煤集團總醫院。

　　區外定點醫院：見附表。

　　(三)參合村民在二龍路肛腸醫院住院治療只限報肛腸科疾病，按照市內三級定點醫療機構住院比例標準補償。在清華大學玉泉醫院只限報因肝功能異常做尿毒癥腎透析治療，按照政策規定的“重大疾病”住院比例標準補償。

　　(四)參合村民在河北省燕達醫院住院治療，按照市內三級定點醫療機構住院比例標準補償，患“重大疾病”的按照政策規定的住院比例標準補償。

　　(五)參合人員患病，可以選擇本市任何一家定點醫療機構就診。

　　第二十四條　不予補償范圍

　　(一)因住療養院、康復醫院、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺、吸毒、工傷、計劃生育手術等原因發生的住院費用。

　　(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的醫療費用。

　　(三)因生理缺陷而施行矯治手術及美容類的醫藥費用。

　　(四)因不孕、不育及人工授精、試管嬰兒等發生的一系列醫藥費用。

　　(五)在轄區外醫療機構就診發生的門診費用不在補償范圍。

　　(六)不能提供統一、規范的醫療機構住院、門診《收費專用收據》原件或處方沒有新農合標識的。

　　(七)門診、住院發現冒名頂替、掛名不住院等欺詐行為者，取消當事人年度享受醫療費補償一切待遇，必要時追究法律責任。

　　(八)按規定不予報銷的其他費用。

第五章　基金管理

　　第二十五條　為確保基金安全，新型農村合作醫療基金納入區社會保障基金財政專戶，專戶管理、專款專用。在每年1月底、4月20日前分別將個人與鎮級財政補貼部分與區級財政補貼部分存入專戶。

　　第二十六條　加強對基金運行管理的監督檢查力度，實行專項資金年度審計制度。

　　第二十七條　新型農村合作醫療基金應嚴格按照政策規定的審批程序支出。定期公布基金的使用情況，增加基金管理、使用透明度。

　　第二十八條　建立新型農村合作醫療基金運行分析及風險預警制度，定期向管委會辦公室匯報基金運行情況，加強基金運行監測，保障參合村民利益和新型農村合作醫療制度穩定發展。

　　第二十九條　建立新型農村合作醫療基金二級審核結算管理模式，保障基金安全、合理運行。

　　第三十條　建立對參合村民區外住院大額醫療費監察制度，防止出現騙用、套用新型農村合作醫療基金現象。

　　第三十一條　實施區、鎮新型農村合作醫療經辦機構以及各村委會合作醫療補償情況定期公示制度，加強基金的管理，增加使用的透明度。

　　第三十二條　在享受周期(每年1月1日至12月31日)結束后，經審核結算，新型農村合作醫療專項資金如有節余結轉下年度使用。

　　第三十三條　每年參合村民的補償核算業務截止時間是政策年度下一年的1月31日，過時不再進行補償業務的審核，逾期未交報銷材料視為自動放棄。

　　第三十四條　每年各鎮參合村民的繳費、注冊以及信息錄入確認等工作于當年2月底結束。參合村民的醫療費用補償工作于當年3月份正式啟動。

　　第三十五條　《門頭溝區新型農村合作醫療實施辦法》于2015年1月1日起施行。籌資標準等內容根據北京市相關規定做出調整，依據區政府批準文件執行。

　　第三十六條　本辦法由區衛生局負責解釋。

　　第三十七條　本辦法自印發之日起施行。

　　附件：門頭溝區外住院定點醫院名單

來源：首都之窗

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