京人社醫保發〔2011〕342號

各區(縣)人力資源和社會保障局，各市級公費醫療單位、各定點醫療機構、街道(鎮)社會保障事務所：

　　根據北京市人民政府辦公廳《關于印發〈北京市市級公費醫療改革辦法〉的通知》精神(京政辦發〔2011〕67號)，現將市級公費醫療單位(以下簡稱“市級單位”)參加職工基本醫療保險人員(以下簡稱“參保人員”)就醫及審核結算有關問題通知如下：

　　一、參保人員實時結算醫療費用

　　已發北京市社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)參保人員需持社?？ǖ奖救诉x定的定點醫療機構或中醫、專科、A類定點醫療機構就醫(急診未持卡除外)，就醫時，必須持社?？ê捅本┦行l生局規定使用的《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》(以下簡稱《病歷手冊》)，并主動出示。

　　參保人員應保證《病歷手冊》連續使用，凡因未持社?？ň歪t等個人原因造成的違反規定的醫療費用，醫療保險基金(以下簡稱醫?；?不予支付。

　　(一)已發社保卡參保人員到定點醫療機構進行門(急)診就醫、結算，按以下要求辦理：

　　1.參保人員必須持社?？⊕焯枺F金交納個人自付、自費費用。定點醫療機構為參保人員出具收費票據。

　　2.參保人員就醫時，應主動出示社保卡，定點醫療機構醫師須查看《病歷手冊》，并按衛生行政管理規定書寫《病歷手冊》，進行處置。未按規定查看、書寫《病歷手冊》，造成的違反規定的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

　　3.參保人員持社?？ńY算醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員出具結算單據，醫保專用網絡聯通時，墊付應由醫保基金、個人賬戶、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納；醫保專用網絡發生故障時，墊付應由醫?；?、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納。

　　4.定點醫療機構應設專人負責數據上傳及入庫復核工作，要在完成結算48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到醫療保險信息系統。

　　5.對于入庫成功數據，定點醫療機構可打印<<北京市醫療保險門(急)診醫療費用申報結算明細表>>(附件6-5)，并向定點醫療機構所屬區、縣醫療保險經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”)進行費用申報。

　　6.定點醫療機構必須及時更新“享受醫療保險待遇人員名單”(以下簡稱“紅名單”)，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鎮職工基本醫療保險和單位補充醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障造成無法更新“紅名單”時，應立即通過其他備用方式下載更新“紅名單”，同時撥打96102進行斷網備案，確保費用正常結算?！凹t名單”未及時更新前，原“紅名單”可以延用，事后區分網絡無法聯通責任，由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

　　7.參保人員因病情需要轉診治療的，定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診(院)單》(附件6-1)，定點醫療機構醫療保險辦公室必須使用參保人員社保卡為其辦理審批。

　　參保人員辦理轉診手續后，在轉入定點醫療機構發生的醫療費用可按醫療保險有關規定結算。

　　8.因定點醫療機構信息系統故障，造成參保人員不能持社?？ㄕ＝Y算的，待系統恢復后，由定點醫療機構為參保人員重新辦理費用結算。

　　(二)已發社保卡參保人員到定點醫療機構進行住院類業務就醫、結算，按以下要求辦理：

　　住院類業務包括普通住院、門診特殊病、急診留觀和家庭病床。

　　1.普通住院

　　(1)定點醫療機構必須在參保人員入院當日使用社?？槠溥M行住院登記。

　　(2)參保人員持社保卡結算醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員出具結算單據，醫保專用網絡聯通時，墊付應由醫?；稹€人賬戶、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納；醫保專用網絡發生故障時，墊付應由醫?；稹⑼诵萑藛T統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納。

　　(3)定點醫療機構使用社?？閰⒈Ｈ藛T辦理入院登記后，因故需要撤消入院登記的，必須及時使用社?？ㄞk理。

　　(4)定點醫療機構必須及時更新“紅名單”，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鎮職工基本醫療保險和單位補充醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算；醫保專用網絡發生故障時，應通過撥打96102，進行參保人員醫療保險待遇的確認，確保費用正常結算。在此期間因定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　2.門診特殊病

　　(1)參保人員首次持社保卡進行門診特殊病種的門診或住院治療前，應先持社?？ê汀侗本┦嗅t療保險特殊病種申報審批單》到區、縣經辦機構進行特殊病種審批。

　　(2)參保人員結算特殊病種醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員出具結算單據，醫保專用網絡聯通時，墊付應由醫?；?、個人賬戶、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納；醫保專用網絡發生故障時，墊付應由醫?；?、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納。

　　(3)定點醫療機構必須及時更新“紅名單”，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鎮職工基本醫療保險和單位補充醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障造成無法更新“紅名單”時，應立即通過其他備用方式下載更新“紅名單”，同時撥打96102進行斷網備案，確保費用正常結算?！凹t名單”未及時更新前，原“紅名單”可以延用，事后區分網絡無法聯通責任，由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫?；鸩挥柚Ц丁?/p>

　　3.急診留觀

　　參保人員急診留觀，就醫、結算流程按普通住院的要求辦理。定點醫療機構應為參保人員建立留觀病歷并按衛生行政部門的有關規定進行管理，在費用結算時為參保人員提供門診收費票據及住院費用結算單。

　　4.家庭病床

　　(1)定點醫療機構對于符合建立家庭病床的參保人員應在醫保信息系統中進行建床備案，同時為參保人員建立家庭病床病歷并按相關規定管理。

　　(2)定點醫療機構為參保人員家庭病床連續治療超過180天，需重新進行家庭病床建床備案。沒有及時辦理備案的，家庭病床結算周期自動終止。

　　(3)家庭病床建床期間，參保人員可以持社保卡發生外院門(急)診費用，并按普通門(急)診的規定結算；參保人員持社?？òl生普通住院、急診留觀、門診特殊病醫療費用的，本次家庭病床結算周期自動終止。

　　(4)定點醫療機構為參保人員辦理建床備案后，因故需要撤消家庭病床或者參保人員病情達到撤床標準的，必須使用社保卡辦理撤床手續。

　　(5)參保人員結算家庭病床醫療費用時，定點醫療機構應為參保人員提供門診收費票據及住院費用結算單，醫保專用網絡聯通時，墊付應由醫?；?、個人賬戶、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納；醫保專用網絡發生故障時，墊付應由醫?；?、退休人員統一補充醫療保險、殘疾軍人醫療補助、單位補充醫療保險等支付的醫療費用，其余費用由參保人員現金交納。

　　(6)定點醫療機構必須及時更新“紅名單”，通過醫保專用網絡判斷參保人員是否享受城鎮職工基本醫療保險和單位補充醫療保險待遇，并按當時所享受待遇進行相關費用的結算。由于醫保專用網絡發生故障時，應通過撥打96102進行參保人員醫療保險待遇的確認，確保費用正常結算。在此期間由定點醫療機構原因造成的不符合醫療保險相關規定的費用，醫保基金不予支付。

　　5.轉院

　　參保人員因病情需要轉院治療的，定點醫療機構醫師開具《北京市醫療保險轉診(院)單》，參保人員到定點醫療機構醫療保險辦公室辦理轉院手續，定點醫療機構應及時為參保人員辦理結算。

　　6.費用申報

　　定點醫療機構墊付的醫療費用向所屬區、縣醫保經辦機構進行費用申報。

　　二、參保人員手工報銷醫療費用

　　(一)參保人員未發社?？?，或已發社保卡丟失(損壞)后申請補(換)社?？ㄆ陂g，到定點醫療機構就醫時，需主動出示《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》，發生的醫療費用由參保人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應根據《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》采集有關信息，并上傳醫療費用明細，為參保人員出具相關單據。

　　(二)參保人員在單位欠費期間，到定點醫療機構就醫時，需主動出示社?？?，發生的醫療費用由參保人員與定點醫療機構全額結算。定點醫療機構應采集有關信息，并上傳醫療費用明細，為參保人員出具相關單據。

　　(三)參保人員急診未持卡、易地就醫等情況下發生的醫療費用，由參保人員與定點醫療機構全額結算。

　　參保人員所發生的上述全額結算醫療費用，符合醫療保險有關規定的，由參保人員持相關單據報送市級單位或社會保障事務所(以下簡稱社保所)，市級單位或社保所匯總后于每月1-20日向區、縣醫保經辦機構按照相關業務流程進行申報。

　　三、退費

　　參保人員需要辦理門(急)診、住院退費的，須持社?？ê徒Y算單據到費用所發生的定點醫療機構辦理。

　　四、本通知其他未盡事宜，參照北京市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

二○一一年十二月十六日