通政發〔2012〕18號

各鄉、鎮人民政府，區政府有關委、辦、局：

　　現將《通州區新型農村合作醫療制度管理辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

二○一二年四月一日

通州區新型農村合作醫療制度管理辦法

　　第一條　為貫徹落實《北京市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于調整和完善本市新型農村合作醫療籌資標準和補償政策意見的通知》(京政辦發〔2007〕55號)和《中共北京市委、北京市人民政府關于推進北京市農村基本醫療衛生制度建設工作的若干意見》(京發〔2008〕5號)及《北京市衛生局關于印發2012年基層衛生工作要點的通知》(京衛基層字〔2012〕4號)精神，進一步提高新型農村合作醫療制度的保障水平，結合我區實際，制定本辦法。

　　第二條　通州區合作醫療由區政府組織領導，區新型農村合作醫療制度管理委員會辦公室(以下簡稱“區新農合辦公室”)及各鄉鎮政府負責本辦法的實施，村委會參與，農民自愿參加。

　　第三條　本辦法適用于本區行政區域內，具有我區農業戶口并且未加入北京市基本醫療保險的農村村民；中學畢業由農業戶口轉為城鎮戶口尚未參加工作的居民；父母為農業戶口而本人為城鎮戶口的新生兒童。堅持以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療的全民統籌基本原則；堅持每個參合人員不重復享受財政補助的基本醫療保障的公平性原則。

　　第四條　參加合作醫療(以下簡稱“參合”)以每年1月1日至12月31日為參合年度，當年參合，當年受益。

　　第五條　區衛生局新型農村合作醫療制度管理委員會辦公室(以下簡稱“區衛生局新農合辦公室”)負責全區合作醫療資金的管理和報銷核準工作，各鄉鎮社保所負責本鄉鎮合作醫療的具體工作。合作醫療資金不得用于上述工作人員的工資和辦公經費的列支。

　　第六條　各村委會負責本村參合人員的宣傳動員、登記、辦證、報銷單據的送審、報銷款的領取和發放等工作。

　　第七條　通過宣傳動員，正確引導農民積極參合，努力提高參合率。參合年度要求各鄉鎮的參合率不低于95%。

　　第八條　資金的籌集：

　　(一)全市統一籌資水平。2012年全市統一人均籌資標準不低于640元/年/人，其中個人籌資不低于100元/年/人。

　　(二)為提高農民的互助共濟意識，鼓勵農民自行繳納個人參合費用。

　　戶口在而人不在的符合參合條件人員，到戶口所在地登記參合。

　　(三)農村低保戶的個人繳費由區、鄉鎮兩級財政各負擔50%(人員以區民政局提供的名單為準)，優撫人員和低收入特困人員的個人繳費，由區民政局代為繳納；去世離休干部無工作配偶人員個人繳費由區財政負擔。

　　(四)各鄉鎮社保所負責本鄉鎮合作醫療資金的籌集、參合人員的報銷等日常工作。

　　鄉鎮級財政的補助款和農民個人繳費，于每年12月31日前統一上交區新農合辦公室。

　　第九條　隨著經濟發展和農民收入水平的提高，各級政府及農民個人應逐步增加籌資額。

　　第十條　鼓勵社會團體和個人向合作醫療提供捐助。

　　第十一條　合作醫療資金是民辦公助的社會性資金，該資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則由區新農合辦公室負責管理。在新型農村合作醫療社會保障基金財政專戶儲存，不得擠占挪用，專項用于報銷合作醫療的費用。區新農合辦公室定期向區新型農村合作醫療制度管理委員會匯報資金使用情況。區審計局對合作醫療資金使用情況，每年進行一次專項審計。

　　第十二條　風險基金的提取與管理，根據京財社〔2008〕2535號文件要求，按當年籌集資金總額的10%提取補足。

　　當年結余基金可用于參合人員“二次補償”，具體補償方案由區新型農村合作醫療制度管理委員會另行制定。

　　第十三條　逐步完善“二次補償”和“村級基本用藥”等新型農村合作醫療資金使用制度，進一步擴大資金受益面。

　　第十四條　以鄉鎮為單位，合作醫療資金出現超支，超支總額的80%由鄉鎮財政負擔、20%由合作醫療資金支付。如合作醫療資金不能夠承擔超支費用，不足部分將由區財政予以負擔。

　　第十五條　合作醫療資金的報銷和支出只針對參合人員的住院費用、門診特殊病(惡性腫瘤放、化療，腎透析，肝腎移植、肝腎聯合移植后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病)醫藥費用、普通門診醫藥費用。

　　第十六條　在規定的時間內符合報銷條件的醫藥費用，實行按次分級、分段、分項計算報銷，累計封頂制，最高報銷額為參合年度封頂線。

　　報銷周期：

　　住院符合報銷標準的醫藥費用，按照報銷比例按次計算報銷。

　　門診特殊病符合報銷標準的醫藥費報銷周期90天。

　　普通門診醫藥費按標準報銷，報銷周期為60天。

　　每年12月31日為結算本參合年度報銷周期終止日期。

　　報銷的范圍和項目除按本文中所列規定執行外，還要參照北京市基本醫療保險的有關規定。

　　第十七條　在規定的時間內，村委會負責合作醫療的工作人員，持參合人員上交的通州區新型農村合作醫療制度醫療證、住院收據、住院費用清單、住院費用結算清單、轉診證明、急診證明、出院診斷證明、門診收據和門診費用清單(或處方)、在本區轄區外住院還要有復印的住院病歷，到本鄉鎮社保所按標準進行初步審核，鄉鎮社保所將初審合格的單據上報區衛生局新農合辦公室復審，此項工作在10個工作日內將上報的單據復審完畢并將報銷款撥付到鄉鎮社保所，由鄉鎮社保所下發到村委會后付給報銷人。普通門診一律使用原始單據報銷，復印件不予受理。

　　逐步推行住院及門診網絡直報，方便農民看病報銷。

　　積極探索按病種付費，建立醫藥費用控制機制。

　　第十八條　下列情況不能納入合作醫療的報銷：

　　(一)按現行北京市基本醫療保險和公費醫療有關規定不予報銷的醫療項目、藥品、殘疾輔助器具，救護車等費用及其他交通費用。

　　(二)打架、斗毆、酗酒、自傷、自殺、吸毒、違章作業、工傷、美容、接種疫苗、試管嬰兒、網絡成癮癥、醫療事故等原因發生的醫療費用。

　　(三)未經批準到非指定醫療機構治療的醫藥費用。

　　(四)有責任人(方)負責的意外傷害、交通事故等原因發生的醫藥費用。

　　(五)在境外、香港、澳門、臺灣地區發生的醫藥費用。

　　(六)不能提供統一、規范的醫療機構醫藥費報銷票據，不能按規定取得相關報銷材料的醫藥費用。

　　(七)有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐行為發生的醫藥費用。

　　(八)因計劃生育手術住院發生的醫藥費用按照有關規定另行解決。

　　第十九條　成立由相關部門和參加合作醫療的農民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會，對我區合作醫療資金使用和管理情況進行定期檢查和監督。

　　第二十條　合作醫療工作的考核和報銷公示。區新農合辦公室根據本辦法和實際工作中的具體問題，制定相應的考核標準，對各鄉鎮合作醫療經辦機構和各合作醫療定點醫療機構每年進行一次工作考核，并將考核情況全區范圍內通告，切實保證參合人員的利益和合作醫療資金安全有效地使用。

　　區新農合辦公室定期向社會公布合作醫療資金收支和使用情況，接受社會監督。

　　各鄉鎮合作醫療經辦機構，每季度要將本鄉鎮合作醫療資金的報銷和使用情況以村為單位進行公示。

　　第二十一條　為增加參合人群的受益面，轄區內合作醫療一級定點醫院和醫保定點社區衛生服務站，對參合人員免收掛號費。

　　第二十二條　本辦法自2012年1月1日起施行。《北京市通州區人民政府關于印發通州區新型農村合作醫療制度暫行辦法的通知》(通政發〔2007〕39號)同時廢止。

　　第二十三條　區新農合辦公室根據本辦法制定相應實施細則，對本辦法中涉及到具體標準做進一步規范，本辦法執行中的具體問題由區衛生局負責解釋。

來源：首都之窗

溫馨提示：微信搜索公眾號【大京事】，關注后在對話框回復【相應關鍵詞】即可獲取北京社保醫保|公積金|居住證|小車搖號|公租房|政府補貼|公務員事業單位招聘等指南信息。