延政辦發〔2012〕48號

各鄉鎮人民政府、街道辦事處，縣政府各委、辦、局(中心)，各市屬垂直部門：

　　為進一步完善新型農村合作醫療制度，統籌城鄉衛生發展，逐步縮小城鄉差距，減輕農民醫療負擔，縣衛生局制訂了《2012年新型農村合作醫療制度實施意見》。經縣政府同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。

二О一二年五月十六日

2012年新型農村合作醫療制度實施意見

　　我縣自2003年底開始在五個鄉鎮試點開展新型農村合作醫療工作。八年來，籌資水平、參合農民受益水平、受益面逐年提高。為了保障新型農村合作醫療制度的持續、健康發展，根據《北京市衛生局北京市財政局關于提高新農合政策范圍內住院費用報銷比例的通知》(京衛基層字〔2011〕31號)文件要求及《北京市衛生局關于印發2012年基層衛生工作要點的通知》(京衛基層字〔2012〕4號)要求，結合北京市縣級醫院綜合改革試點方案，制定2012年實施意見。

　　一、指導思想

　　以“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，按照黨的十七大關于構建社會主義和諧社會的要求，堅持以人為本，進一步完善政府主導并組織農民互助共濟的新型農村合作醫療制度，建立動態的籌資增長機制，穩步提高醫療保障水平，進一步緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題，推動新型農村合作醫療制度健康發展。

　　二、組織與管理

　　(一)常設機構是延慶縣新型農村合作醫療管理委員會，委員會下設辦公室，辦公室設在縣衛生局。

　　(二)新型農村合作醫療制度實行全縣統籌，縣鄉兩級管理。

　　(三)縣級經辦機構為農村合作醫療管理中心，主要職責是合作醫療統籌金的籌集、支付和管理。2012年，要進一步解決工作中存在的突出矛盾和問題，遏制醫藥費用不合理增長，逐步做到管理和服務并重。

　　(四)各鄉鎮成立農村合作醫療工作領導小組，鄉鎮長任組長，主管鄉鎮長分工負責，下設辦公室。各鄉鎮合作醫療辦公室設在鄉鎮政府的社保所，主要負責參合人員登記、注銷、信息錄入、報銷單據審核和門診報銷等工作。

　　(五)縣、鄉兩級合作醫療管理機構、經辦機構工作人員工資、辦公經費納入財政預算管理。

　　三、目標和原則

　　(一)目標：

　　1.2012年，我縣新型農村合作醫療參合率繼續保持在99%以上。

　　2.2012年，住院統籌與門診統籌的政策范圍內報銷比例力爭達到70%和40%。

　　3.加強對定點醫療機構的監督檢查，合理控制醫療費用的增長，重點控制抗生素的合理使用。2012年，與縣域內定點醫療機構簽訂服務協議書，成立專家組定期對縣域內定點醫療機構檢查，2012年轄區內醫療總費用自然增長率控制在15%以內。

　　4.2012年根據北京市衛生局合作醫療信息化建設情況在縣內定點醫療機構逐步推行門診直報工作。

　　(二)基本原則：全縣統籌，兩級管理；多方籌資，自愿參加；以收定支，保障適度；住院為主，兼顧門診；家庭入保，方便就醫。

　　四、參合范圍

　　按照北京市衛生局“堅持以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫療的全民統籌基本原則；堅持每個參合人員不重復享受財政補助的基本醫療保障的公平性原則”，本縣行政區域內屬村委會管理，且未參加城鎮職工和城鎮居民醫療保險的農村居民，以家庭為單位，可自愿參加新型農村合作醫療。

　　五、資金籌集

　　2012年，人均籌資增長120元，總籌資640元/人。其中，縣財政每人每年補助540元，農民個人每人每年交納100元。全年資金如不足由縣財政年底一次性補齊。

　　參合人員個人繳費由鄉鎮社保所代收，以戶為單位開具北京市財政局統一印制的新型農村合作醫療基金繳款專用收據。各鄉鎮社保所于2012年3月31日前將代收個人繳費部分上交縣財政局社保基金專戶。

　　六、資金管理

　　(一)按照《北京市財政局北京市衛生局關于印發北京市新型農村合作醫療基金財務管理辦法的通知》(京財社〔2008〕2535號)的規定，新型農村合作醫療基金納入縣財政社保基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。全部用于參合農民住院和門診醫藥費用補償，不得挪作他用。

　　(二)合作醫療風險資金每年不少于當年籌資的10%，不夠10%的，要及時提取和補充。

　　(三)成立新型農村合作醫療監督管理委員會，定期對新型農村合作醫療統籌金的籌措、使用、管理情況監督檢查；各鄉鎮每季度要在村級公示欄向農民公示補償情況。

　　七、定點醫療機構的選定

　　(一)定點醫院：公辦的北京市三級醫院、延慶縣轄區內的3家二級醫院、15家社區衛生服務中心及其下屬的服務站是延慶縣農村合作醫療定點醫院。定點醫院目錄參見2012年宣傳手冊。

　　(二)因急診在非定點醫院診治，需就診醫院開具急診診斷證明，度過危險期(原則上不超過2周)后，應及時轉入定點醫院。

　　(三)外出打工、探親期間，因病就近選擇公辦的非定點醫療機構就醫時，需務工單位或親屬所在地的居(村)委會開具證明，方可報銷。證明必須注明地址和聯系方式，以便核查。

　　(四)因外出打工、探親期間生病選擇就近就醫的，北京市內的按同級別醫院報銷，外省市的因無法核實醫療機構相關信息，統一按三級醫療機構比例報銷。

　　八、報銷辦法

　　(一)原則

　　新型農村合作醫療住院、門診醫療費用報銷范圍，參照《北京市基本醫療保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險醫療服務設施目錄》和《北京市基本醫療保險診療項目目錄》執行，實行實名掛號、實名處方、實名正規收據。

　　1.分級報銷

　　分級：醫療機構級別不同，報銷比例不同。

　　2.參加新型農村合作醫療的農民，同時參加其他商業保險的，兩個系統分別報銷。為了使參合農民受益程度最大化，不執行出院即報，先由商業保險公司報銷，然后使用復印件到合作醫療經辦機構報銷，報銷時必須出具商業保險公司開具的報銷憑證，如：支付憑證或理賠費用分割單。但合作醫療報銷金額與其他保險的報銷總額不能超過實際發生額。

　　3.除商業保險以外，一律使用原始單據報銷，復印件不予受理。

　　4.骨折、外傷、中毒等存在第三方責任可疑性的病例，除提供正常的申報手續以外，申請人還需提供住院病歷和病案首頁復印件，經鑒定符合報銷范圍的，方可給予報銷；9種大病在三級醫院發生的住院費用報銷時，除提供正常的申報手續以外還需提供住院病歷及住院病案首頁復印件。

　　5.學生兒童報銷政策按《延慶縣新型合作醫療管理委員會辦公室關于調整2008年農村學生兒童醫療保障補償政策的通知》執行。符合“學生兒童白血病、先天性心臟病按病種付費”(簡稱“兩病”)條件和要求的，按“兩病”政策報銷。

　　6.門診報銷政策調整后取消社區衛生服務中心“六減”政策。掛號費、診療費減免及巡回醫療政策繼續保留。

　　7.實行三級醫院住院轉診制度。自2012年3月1日起參合農民到三級醫院住院的，除急診以外必須經縣內二級醫院轉診，報銷時提供轉診證明方可報銷，否則不予報銷。急診入院的必須出具醫院急診入院證明。

　　8.本年度上交報銷票據截至日期為下年度的1月31日，逾期未提供票據的視為自愿放棄報銷。

　　9.跨年度住院的，2012年3月20日之前的費用按2011年政策報銷，如仍須住院治療的需重新辦理住院手續，所發生費用按2012年住院政策報銷。

　　(二)報銷周期

　　2012年參合工作截至日期為2012年3月20日。享受補償時間為2012年1月1日—12月31日。

　　(三)報銷政策調整

　　2012年，根據北京市衛生局有關文件要求，結合北京市縣級醫院綜合改革試點方案提出的首診在基層、大病、重癥由社區和鄉鎮醫療機構預約轉診到縣醫院、疑難重癥轉診到三級醫院的規定，提高一級醫院門診、住院報銷比例，二級醫院、三級醫院報銷政策也相應進行調整，報銷政策也相應進行調整，引導參合農民分級就醫。

　　1.門診費用

　　門診報銷一級醫院全年累計扣除一次起付線；二、三級醫院全年累計扣除一次起付線。

　　2.住院費用

　　住院報銷不同級別醫院分別扣除起付線，參合農民在同級別醫院第二次及以后住院起付線減半。

　　3.提高三級醫院9種大病住院報銷比例

　　提高惡性腫瘤、終末期腎病(腎透析)、重性精神病(《北京市重性精神疾病信息報告管理辦法》明確的十三種重性精神疾病)、I型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(與職工醫保范圍一致)9種大病三級醫院住院報銷比例為70%，起付線同其他疾病。

　　4.特殊病種門診費用

　　惡性腫瘤放化療、肝腎移植術后服用抗排異藥物、尿毒癥血液透析、兒童再生障礙性貧血和兒童血友病，為“特殊病種”門診補償政策范圍。患者在《門診特殊病種申報審批單》上填報的醫療機構(二級以上)發生的惡性腫瘤放、化療，腎透析，肝、腎移植(或肝腎聯合移植)術后服用抗排異藥物及兒童再生障礙性貧血和血友病輸血的門診醫藥費用，不扣除起付線，永寧社區衛生服務中心報銷比例80%，三級醫院報銷比例為70%。

　　九、醫療服務管理

　　醫療服務的原則是：安全、有效、方便、價廉。

　　(一)參加新型合作醫療的農民就醫必須持延慶縣新型合作醫療管理委員會辦公室頒發的合作醫療證，方可享受相關優惠政策。

　　(二)各醫療機構對參加合作醫療的農民在門診就醫時，繼續實行“兩免、一巡回”的特殊優惠政策，即社區衛生服務中心(站)免收掛號費、診療費；本鄉鎮社區衛生服務中心對距離中心(服務站)2.5公里以外的村落實行每月至少定期巡回醫療一次。

　　(三)參加新型農村合作醫療的農民持證住院，住院押金減收原定標準的40-70%，切實減輕農民負擔。參合農民因病情需要使用醫療保險目錄外藥品或城鎮職工基本醫療保險有特殊規定的貴重材料或進行大型檢查，必須與患者或家屬簽署知情同意書。未簽署同意書的，費用由醫療機構負責。

　　(四)醫療機構在書寫病例過程中，必須對損傷、中毒的外部原因是個人意外或是其他進行詳細描述；現病史對損傷、中毒經過必須如實詳細記錄，問答雙方均需簽字確認，如因記錄不完整導致的無法鑒定能否報銷，責任由醫療機構承擔。

　　(五)延慶縣農村合作醫療管理委員會根據《轄區定點醫療機構監察管理辦法》和《轄區定點醫療機構考核辦法》，對轄區內定點醫療機構進行監督檢查。

　　十、不列入新型農村合作醫療報銷的項目

　　(一)參照醫療保險規定不能報銷的醫療項目、藥品、殘疾輔助器具、救護車等費用及其它交通費用。

　　(二)因打架斗毆、酗酒、自傷、自殺、美容、接種疫苗、不孕、不育等原因發生的醫療費用。

　　(三)因工傷、故意傷害、交通事故、醫療事故或者其他責任事故產生的醫療費用。

　　(四)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的費用。

　　(五)參合農民同時參加本市城鎮職工、居民醫療保險的，所發生的醫藥費用不予報銷，參合上繳資金不予退回。

　　十一、職責任務

　　建立新型農村合作醫療制度是建立健全農村社會保障體系的一項系統工程，是實踐“三個代表”重要思想的具體體現，是社會主義新農村建設的具體內容，是各級政府的重要職責。縣政府各職能部門及各鄉鎮政府一定要顧全大局、盡職盡責、密切配合，努力做好此項工作。

　　(一)縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室要貫徹國務院和北京市政府有關文件精神，協調有關部門建立健全新型農村合作醫療可持續發展的管理機制。

　　(二)各鄉鎮政府要把建立新型農村合作醫療制度作為一件大事來抓，列入工作日程，納入年度考核體系；要切實履行管理職責，做好宣傳動員、資金籌集和費用報銷工作，有針對性地對農民進行政策宣傳和健康知識普及，使農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義，自覺自愿參加新型農村合作醫療；要杜絕弄虛作假、徇私舞弊現象。

　　(三)縣財政局要將農村合作醫療扶持資金和辦公經費列入年度財政預算，確保及時足額撥付；對新型農村合作醫療的宣傳和培訓要給予必要的資金支持。審計部門要加強對專項資金收支情況的審計，做到收支合理，運轉正常。

　　(四)縣衛生局要高度重視新農合工作，積極做好每一年度資金使用情況測算、籌集及使用；組織縣、鄉經辦機構人員的培訓、交流學習；簡化報銷流程，完善報銷渠道，確保報銷資金安全；加強對轄區內定點醫療機構的監督檢查，控制醫療費用的合理增長，2012年根據北京市衛生局合作醫療信息化建設情況逐步推行門診直報工作，并做好衛生規劃和醫療服務。

　　(五)縣民政局要進一步貫徹落實《延慶縣人民政府批轉縣民政局財政局衛生局勞動和社會保障局關于進一步完善農村特困人員醫療救助制度實施意見的通知》(延政發〔2007〕39號)文件精神，完善農村醫療保障制度，解決特困戶、低保戶、重病戶的基本醫療需求，切實減輕災難性衛生支出家庭的負擔；做好資助民政部門認定的農村低保戶、五保戶及低收入家庭中的60周歲(含)以上老人、重病、重殘人群的參合工作。

　　(六)縣委宣傳部要加大宣傳力度，創造良好的輿論氛圍，提高群眾的知曉率。充分利用廣播電視報刊等多種媒體，開展形式多樣的、群眾喜聞樂見的宣傳活動，積極推進新型農村合作醫療工作。

　　建立新型農村合作醫療制度是構建社會主義和諧社會、建立健全農村社會保障體系的重要組成部分，事關農村的社會穩定和發展，縣政府將把新型農村合作醫療工作作為考核各鄉鎮及有關單位工作的重要內容，定期進行督查和考核，建立縣獎勵、鄉鎮扶持、村補貼的獎勵激勵機制，根據考核結果進行獎懲。