京醫保發〔2013〕34號

各區、縣醫療保險經辦機構，各定點醫療機構，各相關單位：

　　為了方便北京市生育保險參保職工就醫，簡化結算流程，經研究決定，將北京市生育保險參保職工納入社會保障卡(以下簡稱社保卡)就醫管理體系，現將有關問題通知如下：

　　一、門診就醫及結算

　　生育保險參保職工進行產前檢查及門診計劃生育手術時，需與定點醫療機構全額結算醫療費用，并保存好相關結算單據及證明材料。

　　生育保險參保職工應將相關結算單據及證明材料報送所在單位，單位將符合報銷政策的單據匯總后，按照相關規定向單位參保區縣的醫療保險經辦機構申報費用。

　　二、住院就醫及結算

　　(一)生育保險參保職工持社保卡住院，按以下要求辦理：

　　1、已發放社保卡的生育保險參保職工，住院時應主動出示社保卡。定點醫療機構憑社保卡查詢生育保險參保職工是否享受待遇。對于享受待遇的生育保險參保職工，定點醫療機構應使用社保卡在入院當日完成入院登記。因故需要撤銷入院登記的，必須及時使用社保卡辦理。

　　2、生育保險參保職工持社保卡結算醫療費用時，定點醫療機構應為享受待遇的生育保險參保職工墊付由生育保險基金支付的醫療費用，向生育保險參保職工收取個人應付費用，并為生育保險參保職工出具相關結算單據。

　　3、定點醫療機構應在完成結算后48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到生育保險信息系統。

　　4、對于入庫成功的數據，定點醫療機構可打印《北京市生育保險住院醫療費用申報結算匯總單》等相關表單，并于結算之日起7個工作日內向定點醫療機構所屬的區縣醫療保險經辦機構申報費用。

　　5、因定點醫療機構信息系統故障，造成生育保險參保職工不能持社保卡正常結算的，相關費用待系統恢復后由定點醫療機構重新為生育保險參保職工辦理結算。

　　6、生育保險參保職工辦理退費時，須持社保卡和結算單據到發生費用的定點醫療機構辦理。

　　(二)生育保險參保職工未發社保卡或已發社保卡丟失(損壞)后，申請或補(換)社保卡期間住院，按以下要求辦理：

　　1、生育保險參保職工應持《新發與補(換)社會保障卡領卡證明》(以下簡稱《領卡證明》)住院。定點醫療機構憑《領卡證明》查詢生育保險參保職工是否享受待遇。對于享受待遇的生育保險參保職工，定點醫療機構應使用《領卡證明》在入院當日完成入院登記。因故需要撤銷入院登記的，必須及時使用《領卡證明》辦理。

　　2、生育保險參保職工持《領卡證明》結算醫療費用時，定點醫療機構應為享受待遇的生育保險參保職工墊付由生育保險基金支付的醫療費用，向生育保險參保職工收取個人應付費用，并為生育保險參保職工出具相關結算單據。

　　3、定點醫療機構應在完成結算后48小時內，通過網絡或報盤方式將結算數據上傳到生育保險信息系統。

　　4、對于入庫成功的數據，定點醫療機構可打印《北京市生育保險住院醫療費用申報結算匯總單》等相關表單，并于結算之日起7個工作日內向定點醫療機構所屬的區縣醫療保險經辦機構申報費用。

　　5、因定點醫療機構信息系統故障，造成生育保險參保職工不能持社保卡正常結算的，相關費用待系統恢復后由定點醫療機構重新為生育保險參保職工辦理結算。

　　6、生育保險參保職工辦理退費時，可持社保卡或《領卡證明》及結算單據到發生費用的定點醫療機構辦理。

　　(三)生育保險參保職工未持社保卡急診住院、異地住院等情況，按以下要求辦理：

　　1、生育保險參保職工因急診住院、異地住院等情況，不能持社保卡實時結算的，發生的醫療費用由生育保險參保職工與定點醫療機構全額結算，生育保險參保職工應保存好相關結算單據及證明材料。

　　2、生育保險參保職工應將相關結算單據及證明材料報送所在單位，單位將符合報銷政策的單據匯總后，按照相關規定向單位參保區縣的醫療保險經辦機構申報費用。

　　三、區縣醫療保險經辦機構審核支付生育保險醫療費用，按以下要求辦理：

　　(一)區縣醫療保險經辦機構應按照生育保險醫療費用審核結算規范的要求進行審核結算工作。對于已支付的醫療費用，區縣醫療保險經辦機構應為定點醫療機構及生育保險參保職工所在單位提供各種支付明細及拒付明細，同時打印支付通知單，加蓋區縣經辦機構印章后傳遞到同級社會保險基金管理中心。

　　(二)對于已支付的醫療費用，經核查確需進行追回的，區縣醫療保險經辦機構需填寫《北京市生育保險醫療費用追回通知單》(一式兩份)，其中一份用于通知被追回單位或個人，另一份由區縣經辦機構留存。同時，區縣醫療保險經辦機構應將追回信息錄入生育保險信息系統，與其他應支付的醫療費用信息和支付通知單一同傳遞到同級社會保險基金管理中心。

　　(三)對于已支付的醫療費用，經核查確需進行補支的，需由定點醫療機構或生育保險參保職工所在單位填寫《北京市生育保險醫療費用補支審批表》，經區縣醫療保險經辦機構審批后，將補支信息錄入生育保險信息系統，與其他應支付的醫療費用信息和支付通知單一同傳遞到同級社會保險基金管理中心。

　　附件：1.定點醫療機構對生育保險參保職工持社保卡或《領卡證明》實時結算住院醫療費用需提供的材料

　　2.定點醫療機構對生育保險參保職工全額結算醫療費用需提供的材料

　　3.定點醫療機構向醫療保險經辦機構申報生育保險醫療費用時需提供的材料

　　4.北京市生育保險醫療費用補支審批表

　　5.單位向醫療保險經辦機構申報生育保險醫療費用時需提供的材料

　　6.醫療保險經辦機構審核結算生育保險參保職工醫療費用后需提供的材料

　　7.北京市生育保險醫療費用追回通知單

北京市醫療保險事務管理中心　　　　

2013年12月5日　　

　　(此件依申請公開)

　　附件1

　　附件2

　　附件3

　　附件4

　　附件5

　　附件6

　　附件7