密政發〔2014〕51號

各鄉鎮人民政府，地區、街道辦事處，縣政府各委、辦、局，各縣屬機構：

　　《密云縣2015年新型農村合作醫療制度實施方案》已經2014年12月9日縣政府第65次常務會審議通過，現予印發，請結合實際，認真貫徹執行。

密云縣人民政府

2014年12月10日

密云縣2015年新型農村合作醫療制度實施方案

　　為加快構建城鄉一體化醫療保障新格局，切實、持續、有效減輕參合農民醫療負擔，根據《北京市衛生和計劃生育委員會、北京市財政局關于調整2015年北京市新型農村合作醫療籌資標準的通知》(京衛基層字〔2014〕25號)、《北京市民政局、北京市人力資源和社會保障局、北京市衛生和計劃生育委員會、北京市財政局關于調整完善我市城鄉醫療救助制度的意見》(京民社救發〔2014〕219號)、《北京市衛生計生委關于將河北省燕達醫院納入北京市新型農村合作醫療定點醫療機構的通知》(京衛基層字〔2014〕18號)及相關會議精神，結合我縣實際，制定本方案。

　　一、參加新農合的人員范圍

　　堅持參合人員以戶為單位，不重復享受政府補助的基本醫療保障原則，凡本縣行政區域內具有農業戶口的農村居民、由農業戶口轉為城鎮戶口尚未參加工作的居民以及小城鎮戶口、占地轉居未就業的人員均屬參加新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的人員范圍。年度內出生的農業戶口新生兒，父母為農業戶口，且參加了2015年新農合的，新生兒自出生之日三個月內可辦理參合手續。

　　二、新農合定點就醫范圍

　　市內定點醫院(定點醫院名單見附件)、市內非定點公立醫院、縣域內的縣醫院、中醫院、婦幼保健院、北京腦血管病醫院(縣經濟開發區內)為我縣新農合住院、急診留觀、特殊病門診治療定點醫療機構；縣域內結核病防治所、精神衛生保健院、各鄉鎮衛生院為我縣新農合門診及住院定點醫療機構；縣域內鼓樓社區衛生服務中心、果園社區衛生服務中心、各社區衛生服務站及定點村衛生室只作為我縣新農合門診定點醫療機構。

　　三、新農合的組織管理

　　(一)堅持“以戶為單位”參合

　　1.各村委會根據戶口本上登記的人員情況，以戶為單位進行參合人員的登記和匯總，負責本村新農合個人籌資的收繳工作。

　　2.非農業家庭中的某一名成員參加了“城鎮職工醫療保險”、“一老一小”或者“城鎮居民醫療保險”的，本人不再參加新農合。

　　3.2015年參合人員的個人繳費截止日期為2014年12月31日，逾期不繳費視為自愿放棄。

　　4.運行周期為2015年1月1日至2015年12月31日。

　　(二)醫療證和新農合IC卡的使用

　　參合農民在鄉鎮衛生院、社區衛生服務站就醫或者縣域內二級醫院住院時，需攜帶長城IC借記卡；在村衛生室就診，需攜帶合作醫療證。醫療證作為村衛生室就診信息的查驗憑證，按需到本鎮合作醫療管理所辦理。

　　長城IC借記卡作為參合的有效憑證，每人一張，請妥善保管，如有損毀或丟失，請及時到中國銀行補辦。補辦前，要先到鎮合作醫療管理所掛失，銀行補發新的IC卡后，要攜帶新農合IC卡到鎮合作醫療管理所激活，激活24小時后方可使用。新參合人員，要在繳費時一并上交有效證件復印件，由鄉鎮合作醫療管理所統一辦理IC卡。

　　(三)報銷時限

　　1.患者在門診減免定點醫療機構發生的門診費用，隨診即報。

　　2.患者在縣域內二級醫院發生的住院費用(外傷患者除外)實行出院直報，其它住院費用在核實費用真實性后予以報銷。

　　3.截止到2015年12月31日前的門診特殊病、急診留觀、住院費用，報銷時間延長至2016年1月20日，超過2016年1月20日未提供票據，視為自動放棄。跨年度住院，并加入2016年新農合的，按照2016年度新農合政策報銷，未加入2016年新農合的，按照2015年新農合政策只報銷2015年發生的費用，2016年發生的費用不予報銷。

　　(四)報銷程序

　　1.患者在縣域內二級醫院住院發生的直報費用，縣合管中心直接進行復審。

　　2.患者在縣域外或者鄉鎮衛生院住院發生的費用，在規定時間內，先到本鎮合作醫療管理所核定報銷金額，再到縣合管中心復審，復審真實、無誤后，縣合管中心將報銷款撥付給鄉鎮合作醫療管理所，由鄉鎮合作醫療管理所將報銷款送達患者或其家屬。

　　(五)報銷原則及憑證

　　1.報銷時需攜帶IC卡、戶口本、身份證。

　　2.住院報銷：需提供北京市住院收費專用收據、項目明細、費用清單、診斷證明。外傷患者住院報銷需提供病歷復印件及村委會證明。

　　3.門診特殊病報銷：需提供北京市門診收費專用收據、門診處方、費用清單、診斷證明。

　　4.轉往上級醫院住院或者實施門診特殊病治療的費用報銷，需同時提供縣域內二級定點醫療機構開具的轉診證明。

　　5.計劃內分娩需同時提供北京市生育服務證。

　　6.急診留觀及在縣域外定點醫療機構急診住院，需同時提供就診醫院的急診證明、留觀病歷或者住院病歷復印件。

　　7.縣域外長期居住及務工人員發生在定點醫院的住院費用，報銷時需提供戶籍所在地村委會及長期居住地、務工單位雙方蓋章的證明，按縣域外住院標準報銷，無需轉診。

　　8.凡是已經參加“城鎮職工醫療保險”、“一老一小”或“城鎮居民醫療保險”，又參加了新農合的非農業人員，發生的費用新農合不予報銷。

　　9.新生兒參合，可享受當年新農合報銷政策，出生三個月內未辦理參合手續的，不予補辦。

　　四、新農合基金的籌集、使用

　　(一)基金籌集

　　1.籌資標準：人均籌資總額1200元。其中：市縣財政人均補助915元，鎮財政人均補助125元，農民每人出資160元。

　　2.特困供養人員、享受城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、優撫對象、去世離休老干部無工作的配偶參加新農合，個人繳費部分由財政部門給予補貼。

　　3.其他方式：鼓勵有經濟能力的村集體、鄉鎮集體出資支持新農合制度建設。

　　4.籌資程序：村委會收集個人繳費并上交到本鎮合作醫療管理所，各鎮合作醫療管理所審核后，上交至縣合管中心，由縣合管中心統一上繳縣財政專戶。

　　5.若當年籌集基金不能滿足支出，超出部分由縣財政負擔。

　　(二)基金管理

　　1.新農合基金堅持區縣統籌，本著“公開、公平、公正”的原則，嚴格進行管理，專款專用，不得弄虛作假、擠占挪用。

　　2.縣財政局在國有商業銀行設立新農合基金財政專戶，存儲農村合作醫療基金，并根據縣合管中心的用款計劃予以撥付。

　　3.縣合管中心在國有商業銀行設立新農合基金支出帳戶，專門接收財政專戶撥入的基金，用于支付參合人員的醫療費用報銷。

　　4.提取當年籌資總額的10%作為合作醫療專項風險基金，提取當年籌資總額的5%作為大病保險基金。基金產生的利息納入合作醫療專項基金管理，用于參合農民醫藥費用的報銷，不得用于其它開支。

　　(三)基金使用

　　1.門診、急診醫藥費用的報銷。

　　(1)參合農民在各社區衛生服務中心(衛生院)、社區衛生服務站就醫時，享受門診直接減免，即：掛號費、診療費、注射費、靜脈穿刺費100%減免；B超、心電圖、胸腹透視、血尿便常規化驗費、藥費50%減免。

　　(2)參合農民在定點村衛生室就診藥費按50%比例減免。

　　(3)參合農民在縣域內一級醫院及定點村衛生室就診不設起付線，藥費封頂線為3000元，藥費減免金額達到3000元后不再享受減免。

　　(4)精神病人在縣精神保健院就醫藥費按50%比例減免。

　　(5)參合農民在二、三級定點醫療機構住院前的急診留觀費用(急診留觀與住院日期相連)，不設起付線，市內定點醫院按45%報銷，縣域內二級醫院按65%報銷；未住院的急診留觀費用(檢查費、治療費、藥費及留觀費等)可報銷費用按45%比例報銷。

　　(6)白內障、青光眼在縣域內定點醫療機構實施門診手術的費用按60%比例納入門診報銷，在縣域外醫療機構實施門診手術的費用不予報銷。

　　(7)惡性腫瘤放、化療，腎透析(進入尿毒癥期但未進行透析治療的除外)，肝、腎移植，肝、腎聯合移植后應用抗排異藥物，16周歲以下兒童的再生障礙性貧血和血友病等門診特殊病，不設起付線，報銷比例同重大疾病住院標準。

　　2。住院醫藥費的報銷。

　　(1)住院報銷實行按級、按項、分段、按比例報銷。

　　(2)經轉診在市內43家定點醫院(名單見附件)住院，按縣域外住院標準報銷；在市內非定點公立醫院住院，按縣域外住院標準的50%報銷。

　　(3)新增北京市昌平區中西醫結合醫院(北京華一醫院)為精神病合并軀體疾病病人的定點醫院，北京老年醫院為結核病病人的定點醫院。非精神病或結核病到上述兩家醫院住院，按非定點對待。

　　(4)堅持轉診原則。參合農民到縣醫院、中醫院、婦保院以及精保院、結防所就診，因技術所限或床位緊張等不能住院的，當即辦理轉院手續。因特殊情況未能及時辦理的，需在轉院5日內辦理，過期不予補辦。未經縣醫院等上述5家醫院首診，自行到北京住院，醫院不予補辦轉院手續。無轉院手續，按縣域外住院標準的50%報銷。轉診單有效期為1個月。

　　(5)因腦出血、急性心肌梗死、急性傳染性疾病被醫療機構強制留院、急腹癥(闌尾炎急性發作、急性胃穿孔等)在縣域外(本市內)定點醫院住院，按縣域外住院標準報銷，無需轉診。除患上述疾病急診住院外，均需提供“密云縣新農合轉診單”。

　　(6)因急診在市外公立醫院住院的，按縣域外住院標準的50%報銷，非急診的市外住院費用不予報銷。

　　(7)各鄉鎮衛生院(含北京腦血管病醫院)首次住院報銷起付線為300元，第二次及二次以上住院起付線為150元；縣域內二級醫療機構起付線為1000元，第二次及二次以上住院起付線為500元；縣域外醫療機構首次住院起付線為1300元，第二次及二次以上住院起付線為650元。封頂線為18萬元，年度內門診特殊病醫藥費、住院醫藥費、急診留觀費用報銷累計達到封頂線，不再享受報銷。

　　(8)報銷范圍按照《北京市基本醫療保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險治療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》執行。

　　(9)在縣域內二級醫院住院期間發生的需要到外院進行特種設備檢查或治療產生的CT、核磁、腫瘤標記物檢查、骨髓檢查、體外碎石、高壓氧艙費用，憑《密云縣新農合院外設備檢查審批單》和報告單復印件，按65%的比例報銷。

　　(10)“先天性脊柱裂”等46種小兒先天性疾病納入報銷。

　　(11)16周歲以下的在校和非在校少年兒童患白血病、先天性心臟病在指定醫院住院并符合條件的，按照《關于對學生兒童患白血病、先天性心臟病試點病種實行按病種付費有關問題的通知》(京衛基層字〔2011〕12號)規定實行按病種付費，新農合支付定額的70%。

　　(12)將發生在我縣二級醫院的子宮平滑肌瘤、卵巢良性囊腫、闌尾炎、腹股溝疝、股疝、膽囊結石納入單病種管理，實行定額付費。具體付費標準為：

　　(13)計劃內分娩納入報銷。其中：正常產定額報銷1000元，剖腹產定額報銷1800元，分娩合并子癇、高血壓危象、休克合并癥時，按住院比例進行報銷。

　　(14)連續住院超過90天的，以90天為一個住院周期，自第91天起算為第二個住院周期，依此類推。

　　(15)住院醫藥費的報銷標準為：

　　3.重大疾病的住院報銷。

　　縣域內一級醫院按核準費用的75%報銷，縣域內二級醫院按核準費用的80%報銷，縣域外定點醫院按核準費用的75%報銷。重大疾病指：惡性腫瘤、終末期腎病(專指腎透析)、重性精神病(包括癡呆、癲癇所致精神障礙、顱腦損傷所致精神障礙、慢性酒精中毒所致精神障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、伴有精神病性癥狀和沖動行為的躁狂發作、雙相情感障礙、伴有精神病性癥狀和自殺行為的抑郁發作、伴有持續和嚴重社會功能損害的復發性抑郁障礙、中度及以上精神發育遲滯、精神發育遲滯伴發精神障礙)、Ⅰ型糖尿病、先天性心臟病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、重大器官移植(指心臟、肝臟、腎臟、肺臟移植)、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、急性心肌梗塞、腦梗死、甲亢、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿癥。

　　4.大病保險報銷。

　　遵照《密云縣新型農村合作醫療大病保險實施方案》執行。

　　五、不予報銷的費用

　　(一)按照《北京市基本醫療保險藥品目錄》、《北京市基本醫療保險治療項目目錄》、《北京市基本醫療保險服務設施目錄》有關規定不能報銷的醫療檢查、治療項目、藥品、殘疾輔助器具、救護車等費用及其他交通費用。

　　(二)住療養院發生的醫療費用，打架斗毆、酗酒、吸毒、服毒、自傷、自殺、違章作業、交通事故、醫療事故或其他責任事故等原因發生的醫療費用。

　　(三)個體醫、私人承包的各類營利性醫療機構的醫療費用。

　　(四)工傷、意外傷害、計劃生育手術、性病、生殖器再造、試管嬰兒的醫療費用。

　　(五)先天性疾病(北京市學生兒童大病醫療保險補充報銷范圍規定的除外)實行矯治手術及醫療美容、鑲牙等醫療費用。

　　(六)實行骨髓移植、肝腎移植等器官移植供體方發生的費用。

　　(七)掛名不住院、冒名頂替住院或采取弄虛作假等欺詐行為產生的費用。

　　(八)境外及香港、澳門特別行政區、臺灣地區發生的醫療費用。

　　(九)不能提供統一、規范的醫療機構醫藥費報銷票據，不能按規定取得相關報銷票據的費用。

　　六、實施時間

　　本方案于2015年1月1日起實施，執行中的具體問題由密云縣合作醫療辦公室負責解釋。

來源：首都之窗

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