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京民福發〔2014〕436號

各區縣民政局，市社會福利事務管理中心，市社會福利行業協會：

　　為貫徹落實《北京市民政局北京市財政局關于推行養老服務機構綜合責任保險的意見》(京民福發〔2012〕347號)精神，加大養老機構綜合責任保險推行力度，切實做好養老機構風險防范工作，現將有關事項通知如下：

　　一、承保和顧問單位

　　2014年10月，經政府招標，北京市養老機構綜合責任保險承保公司確定由中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司、中國平安財產保險股份有限公司北京市分公司、中國人壽財產保險股份有限公司北京市分公司共保，其中中國人民財產保險股份有限公司北京市分公司為首席承保人。

　　北京市民政局繼續委托中匯國際保險經紀股份有限公司(以下簡稱“中匯國際”)作為養老機構綜合責任保險的風險管理顧問及保險經紀人。

　　二、保險對象

　　所有在本市民政部門登記注冊的養老機構，都可以投保養老機構綜合責任保險，投保人和被保險人均為養老機構。

　　各養老機構投保床位以實際投入使用的床位數為基數，可以適當上浮，但不能超過實際投入使用床位數的10%。如果保險期限內實際使用的床位數超過了投保時申報數量的10%，超出部分須補辦投保保全手續。

　　三、保險費用

　　養老機構綜合責任險保費標準為198元/床/年；市財政對標準保費給予80%的補貼，即158.4元/床/年；養老機構自付標準保費的20%，即39.6元/床/年。

　　四、保險期限

　　根據招投標結果及政府財政資金管理使用有關規定，第一個保險期限自2014年11月15日零時起至2016年3月14日24時止，保費為277.2元/床/16個月；第二個保險期限自2016年3月15日零時起至2017年3月14日24時止，保費為198元/床/年；第三個保險期限自2017年3月15日零時起至2018年3月14日24時止，保費為198元/床/年。

　　五、保險責任及范圍

　　(一)意外身故或傷殘責任

　　在保險期限內，養老機構的服務對象，因在養老服務責任范圍內發生意外導致身故或殘疾，保險公司負責賠償以下費用：

　　1.身故/傷殘賠償金：

　　(1)意外身故賠償金為13.5萬元/人；

　　(2)傷殘賠償金為13.5萬元/人×殘疾程度對應比例。

　　2.醫療費用：遭受意外傷害事故，自意外事故發生之日起180日內在約定醫院進行治療的，保險公司按照約定對服務對象在此期間支出的合理醫療費用給予報銷，責任限額為2萬元/人/年。

　　3.殘疾輔助器具費用：導致殘疾的，殘疾者需要配置輔助功能器具所需的費用(含更換所需的費用)，保險人按照約定在賠償限額內承擔給付殘疾用具保險金責任，責任限額為0.5萬元/人/年。

　　4.住院津貼：服務對象因發生意外事故遭受人身傷害而導致住院的，自住院發生之日起，保險公司按照約定，在最多180天內按100元/天/人給付意外傷害住院津貼。

　　5.骨折保險金：服務對象因發生意外事故遭受人身傷害而導致身體骨折的，保險公司按所列的《骨折類別與骨折程度對應給付比例表》向養老機構支付骨折保險金，責任限額為0.5萬元/人/年。

　　6.施救費用：因意外傷害產生緊急施救費用，保險公司按照約定賠償，每次事故責任限額為0.2萬元/人。

　　(二)法律費用

　　在保險期限內，養老機構因保險事故被服務對象提起仲裁或者訴訟的，需由養老機構支付的法律費用(保險事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等)，保險人在約定的賠償限額內負責賠償；每次事故責任限額為15萬元。在保險期限內，因養老機構的責任，造成除養老機構工作人員、服務對象、保險公司工作人員以外的第三者人身損害的，保險公司按照保險合同約定負責賠償；每次事故賠償限額為50萬元。

　　(四)單次事故和年度累計責任限額

　　1.以上三項保險責任，每次事故累計責任限額為100萬元。

　　2.以上三項保險責任，年度累計責任限額根據投保機構的床位數量有所不同：床位≤200(張)：200萬元/年；200(張)<床位≤500(張)：300萬元/年；床位>500(張)：500萬元/年。

　　(五)死亡賠償公共責任限額

　　用于每次重大死亡事故的賠償限額，全市共用一個責任限額，起賠點為19萬元；公共責任限額在起賠點以上最多可再賠償不少于23萬元。

　　(六)醫療費用公共責任限額

　　用于每次大額醫療的賠償限額，全市共用一個責任限額，起賠點為4萬元；公共責任限額在起賠點以上最多可再賠償不少于35萬元。

　　(七)保險免責說明

　　由不可抗力、行政司法行為或投保人、被保險人及其工作人員的故意等行為造成的損失、費用和責任，保險公司不負責賠償，具體內容見北京市養老服務綜合責任保險合同。

　　(八)雇主責任保險

　　養老機構內部員工意外傷害不在此保險條款及財政補貼范圍內，鑒于養老機構員工風險多發、保障缺失，鼓勵養老機構積極投保雇主責任保險。

　　六、保險操作流程

　　(一)投保流程

　　1.投保資料收取及審核

　　新增養老機構填寫《養老機構綜合責任保險財政補貼申請表》(附件1)和《養老機構綜合責任保險投保單》，分別加蓋機構公章，隨同《北京市養老機構執業許可證》復印件(加蓋機構公章)遞交區縣民政局；續保養老機構將填寫好的《養老機構綜合責任保險投保單》加蓋機構公章遞交區縣民政局。

　　各區縣民政局對所提交材料進行審核，按照《養老機構綜合責任保險匯總表》(附件2)進行匯總。

　　2.投保資料遞交與匯總

　　(1)各區縣民政局將《養老機構綜合責任保險匯總表》和《投保單》原件、《北京市

　　養老機構設立許可證》復印件等投保資料遞交至“中匯國際”，由“中匯國際”將投保資料遞交至保險公司。

　　(2)“中匯國際”協助行業協會匯總各區縣投保信息后，將全市《養老機構綜合責任保險匯總表》及《養老機構綜合責任保險財政補貼申請表》遞交到市民政局。

　　3.保單和保險費發票出具

　　保險公司在收到投保資料后10個工作日內出具養老機構綜合責任保險保單、保費發票及繳費通知書送達“中匯國際”。

　　“中匯國際”在5個工作日內對保單、保費發票及繳費通知書完成審核、復印和存檔后，將保險單、養老機構自付部分保費發票、繳費通知書送達到各區縣民政局；各區縣民政局應及時通知轄區各養老機構在5個工作日內領取；政府資助部分的保費發票、保險單副本及繳費通知書送達至市民政局。

　　4.保險費繳納

　　市民政局在收到繳費通知書的15個工作日內將承擔的保費撥付至保險公司保費賬戶；養老機構在收到繳費通知書的10個工作日內將自付的保費(不接收現金和支票付款方式)匯至保險公司保費賬戶；銀行匯款憑證在原區縣民政部門匯總后，將銀行匯款憑證通過電子郵件發至“中匯國際”。

　　(二)保全流程

　　1.養老機構的實際使用床位數變化幅度超過投保床位數正10%時，及時通知“中匯國際”辦理保全手續。

　　保險公司收到完整的保全資料后10個工作日內出具批單；保險責任在保全申報次日零時起生效。保費按照月計算，不足一月按一月計算，養老機構自付部分在收到保費繳費通知后15個工作日內匯至保險公司保費賬戶。民政局資助部分隨下年度保費一并繳納。

　　2.新開業的養老機構，以實際使用床位數為投保基數。保費按照月計算，不足一月按一月計算。

　　3.保險期間內停業的養老機構，自停業之日起退保，保險生效期間保費按月計算，不足一月按一月計算，養老機構自付的保費退至養老機構，財政補貼的保費由保險公司年底清算后，轉到下一年度保費結算。

　　七、保險理賠事項

　　(一)成立由“中匯國際”、保險公司專業理賠人員組成的養老機構綜合責任保險理賠服務工作組(以下簡稱“理賠服務工作組”)。負責受理日常理賠服務工作，受理日常咨詢、疑難解答、事故報案和投訴處理等保險事宜。

　　(二)成立由市民政局牽頭的市、區縣兩級民政部門、行業協會、“中匯國際”和保險公司等單位專家組成的政策性養老機構綜合責任保險爭議裁定小組(以下簡稱“爭議裁定小組”)。負責保險公司與投保人之間爭議案件的保險責任認定，理賠協商處理和裁決等工作。

　　(三)建立養老機構綜合責任保險獎懲制度。按照上一保險年度責任事故案件賠付率及相關獎懲的規定，對養老機構自付保費部分給予一定的降低或增加，對自付保費降低或增加的養老機構，市財政資助額度不變。

　　(四)理賠程序。

　　1.理賠報案

　　養老機構應在保險事故發生后及時向“中匯國際”報案，“中匯國際”協助養老機構填寫《養老機構綜合責任保險出險通知書》。

　　2.定責定損

　　在保險責任范圍內，理賠金額在人民幣5000元(含5000元)以下且理賠資料齊全的賠案，保險公司直接賠付。

　　在保險責任范圍內，理賠金額在人民幣5000元以上的賠案，保險公司需要現場查勘的，養老機構應積極配合保險公司了解案情，提供資料；無需現場查勘的，“中匯國際”應協助養老機構收集與賠案有關的各種資料和證明材料，由保險公司定責定損。

　　3.爭議處理

　　當保險理賠發生爭議時，可通過“中匯國際”、養老機構、保險公司三方協商解決；如通過三方協商無法解決的，可提交《養老機構綜合責任保險責任爭議裁定確認書》(附件3)到爭議裁定小組，由爭議裁定小組進行裁定。爭議雙方可遵從裁定結果解決爭議，如對裁定結果有異議的，可向當地人民法院提起訴訟。

　　4.賠付時效

　　保險公司收到理賠材料后，對屬于保險責任范圍、理賠材料齊全、損失金額確認的，人民幣2000元(含)以下的案件3個工作日內賠付結案，5000元以下的案件5個工作日內賠付結案，人民幣20000元以下的案件10個工作日內賠付結案；1人(含)以上死亡的重大案件應在立案后不超過30日賠付結案。

　　5.預付賠款制度

　　造成一人以上的重大傷亡事故的，由受害人或其代理人在保險期間內首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經濟賠償責任，并發生本保險單項下的責任損失時，在索賠資料齊全的情況下，依據被保險人的要求，保險公司應當在8個工作日內預付該賠償金額的50%；如雙方就賠償金額無法達成一致的情況下，經北京市爭議裁定小組初步裁定建議后，保險公司當在8個工作日內預付該賠償金額的50%。

　　八、有關要求

　　(一)加強領導，加快推進。綜合責任保險涉及全市養老機構切身利益和政府財政補助的及時撥付，各區縣民政局和市社會福利事務管理中心要高度重視推行工作，及時部署、責任到人、加快落實。要鼓勵養老機構通過參保提高自身抗風險能力，加強工作推進中的管理和指導，確保保費資金落實，按照時間節點推進。

　　(二)注重教育，加強培訓。各區縣民政局和市社會福利事務管理中心要做好宣傳教育工作，定期組織開展對養老機構的安全教育、風險管理及保險相關知識培訓，提升行業風險管理水平，切實降低養老機構風險。

　　(三)加強監管，防范事故。各相關單位要借助行業協會以及保險經紀公司的力量，進一步建立健全各項管理制度，加強養老機構行業自律，加大對養老機構的監督和檢查工作，從源頭上把各類責任事故隱患消滅在萌芽狀態，從根本上杜絕重大責任事故的發生。

　　北京市民政局將與承保公司簽訂《北京市養老機構綜合責任保險協議》，如協議內容與本通知規定的保險責任、保險操作流程及理賠等事項不一致，以協議內容為準。

　　附件：

　　1.養老機構綜合責任保險財政補貼申請表

　　2.養老機構綜合責任保險匯總表

　　3.養老機構綜合責任保險責任爭議裁定確認書

　　4.投保流程圖

　　5.理賠流程圖

北京市民政局